RACHIANESTHÉSIE

RACHIANESTHÉSIE

PRÉMÉDICATION - ------ _

Une prémédication habituelle est suffisante. Avant ta ponction, l'atropine

(1 0 IJg/kg) peut être nécessaire.

PRISE EN CHARGE DU PATIENT ------- - - - - --

• Vérifier l'absence de contre-indication.

• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: thiopental ou propofol,

éphédrine, matériel d'intubation, 0 2 nasal.

• Monitorage: Scope, PNI, Sp0 2

• Voie veineuse fiable.

PRÉVENTION ET CORRECTION DU BLOC SYMPATHIQUE __

• Expansion volémique sur une voie veineuse fiable (4 à 5 ml/kg).

• Si niveau attendu > à T8, expansion volémique limitée à 8 à 1 0 ml/kg puis,

mettre 30 mg d'éphédrine dans 500 ml de Ringer Lactate et adapter le

débit à ra pression artérielle. La réduction du volume perfusé permet de

minorer l'incidence du globe vésical.

• En l'absence de saignement, le contrôle de la pression artérielle fait plus

appel aux vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire.

RÉALISATION TECHN IQUE--------------

Position du patient lors de la ponction

• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal et rachianesthésie latéralisée.

- Solution hypobare: patient couché sur le côté sain et orifice vers le haut.

- Solution hyperbare: patient couché sur le côté à opérer, et orifice vers le

bas, injection lente.

• Assis, jambes allongées sur le brancard ou pieds sur un tabouret: recherche

de l'espace plus facile.

M atériel

• Aiguille 25G ou 27G en première intention.

Niveau de ponction

• Désinfection soigneuse du dos en 3 temps.

• Repérer le niveau de ponction semblant le plus facile d'abord entre L4-L5

et L2. Au-dessus de L2, il existe un risque de lésion médullaire.

• Seule l'échographie permet de préciser de façon fiable le niveau de ponction.

• La ligne horizontale passant par les crêtes iliaques (« Ligne de Tuffier »)

n'est pas un repère de ponction fiable. Elle correspond:

-dans 4% des cas à l'espace interépineux L3-L4

-dans 48% des cas à l'épineuse de L4

-dans 30% des cas l'espace interépineux L4-L5

-dans 13% des cas l'épineuse de L5

-dans 5% des cas l'espace interépineux L5-S1

Technique

• Après anesthésie locale si besoin, mise en place de l'introducteur sur 2 à

3 cm de profondeur puis de l'aiguille jusqu'à l'obtention d'une sensation de

perte de résistance traduisant le passage de la dure-mère.

• Vérifier le reflux de LCR, et injecter la solution. En fin d'injection, nouveau

test d'aspiration du LCR pour s'assurer que l'orifice de l'aiguille était toujours

dans l'espace intrathécal jusqu'à la fin de l'injection.

• Replacer le mandrin avant de retirer l'aiguille.

• Retirer l'aiguille et recoucher fe patient en position adéquate.

Avec une aiguille de Withacre ou de Sprotte, il faut injecter assez rapidement

l'anesthésique pour améliorer la distribution. L'orientation de l'orifice

vers le haut ou le bas permet de moduler l'extension métamérique du bloc.

ANESTHÉSIQUES LOCAUX ET POSOLOGIE _ ___ ___ _

Bupivacaïne hyperbare : 5 m g/m l

• Dose maximale: 12,5 mg (2,5 ml) car avec de fortes doses les accidents

hémodynamiques (arrêt cardiaque) sont plus fréquents. Pour une anesthésie

de longue durée il est préférable de faire une péri-rachi combinée.

• Installation : 10 à 15 minutes. Fixation: 20 min en général; ce délai peut

s'étendre jusqu'à 60 min. Durée: 2h30 à 3 heures.

Lévobupivacaïne isobare: 5 mg/ml

• Équivalent à bupivacalne hyperbare pour les posologies; ne pas dépasser

12,5 mg. Mais l'extension céphalique et la durée peuvent être plus importantes

pour une même dose. Durée 2h30 à 3 heures.

Chloroprocaïne isobare 10 m g/m l

• Ampoule de 5 ml contenant 50 mg de chloroprocaïne isobare. Indication :

rachianesthésie ambulatoire pour une chirurgie d'une'' durée de moins de

40 minutes,, (AMM). Délai d'act ion 10 minutes pour 40 mg, 8 minutes pour

50 mg. Durée du b loc de 80 à 100 minutes selon la dose. Déambulat ion

possible à H2, sortie possible à H3.

Prilocaïne hyperbare 20 mg/ml

• Ampoule de 5 ml contenant 1 00 mg de prilocalne hyperbare. Indication:

rachianesthésie ambulatoire. Délai d'action de 5 à 10 minutes. Durée d'action

: 30 minutes pour 50 mg jusqu'à 90 minutes pour 100 mg. Déambulation

possible à H2 après 60 mg.

ADJUVANTS (cf. Posologies des produits utilisés en ALR) _ ____ _

Morphiniques liposolubles à employer p référentiellement.

• Fentanyl, sufentanil: ils améliorent la qualité du bloc et permettent de diminuer

la dose des anesthésiques locaux.

• Posologie: fentanyl 25 J...lg, sufentanil 2,5 à 5 1..1g.

• Le risque de dépression respiratoire peut persister plus de 3 h chez le sujet

âgé.

Morphine

• Très efficace pour l'analgésie postopératoire (12 à 24 h). Pas de b loc

moteur ni de b loc sympathique.

• Inconvénients:

- Risque réel de dépression respiratoire {nécessitant une surveillance en

USI de 18 à 24 h si dose> 200 1..1g. sujet âgé> 60 ans, et sujet obèse).

- Prurit et globe vésical p lus fréquent.

• Posologie : 1 00 à 400 1..1g (maximum = 10 1..1g/kg). Seule la dose de 100 1..1g

semble ne pas comporter de risque de dépression respiratoire.

Clonidine

• Prolonge la durée des blocs sens itif et moteur, et en augmente l' intensité

(amélioration de la qualité du bloc).

• Semble réduire l'incidence du globe vésical après rachianesthésie, en

comparaison avec la morphine.

• Meilleure tolérance du garrot.

• Provoque une somnolence.

• Inconvénients: risque de bradycardie, augmentation du bloc moteur et

prolongation des épisodes hyp otensifs.

• Posologie: 0,5 à 1 1-1g/ kg.

FACTEURS INFLUENÇANT LE NIVEAU DU BLOC _ _ ___ _

Ce qui fait élever le niveau :

• Plus la quantité (en mg) est importante, p lus l'extension est importante.

• Solution hyp erbare+ position de Trendelenbourg.

• Obésité, grossesse, insuffisance rénale chronique, âge.

• Direction de l'orifice vers le haut, avec les aiguilles de Sprotte ou Withacre.

• Position du patient pendant et dans les minutes qui suivent le geste.

COMPLÉMENTS - -------------- --Simple

sédation

• Non obligatoire si patient calme.

• Midazolam ± morphinomimétiques IV si besoin.

• Propofol en perfusion continue. Débit adapté aux besoins.

INDICATIONS - ------ --------- - - - -

• Allergique, asthmatique.

• Emphysémateux, insuffisant respiratoire (bloc moteur si possible < T7).

• Coronarien (à condit ion qu'il n'y ait pas de chute du retour veineux, la prévention

de l'hypovolémie est donc importante).

• Diabétique, estomac plein, patient âgé.

CONTRE-INDICATION-------------- --

• Refus du patient.

• Troubles de l'hémostase.

• Infection cutanée au niveau du point de ponction et syndrome septicémique.

• Etat de choc et hypovolémie non corrigée.

• Insuffisant respiratoire, si le niveau nécessaire du bloc est > T7.

• Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique et rétrécissement

mitral serrés, insuffisance cardiaque sévère décompensée.

• Hypertension intracrânienne avérée ou suspectée.

INC IDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES---- --Dans

les minutes qui suivent l'injection:

• Bradycardie. Au cours d'une ALR médullaire, la bradycardie est toujours le

témoin d'une hypovolémie ; le bâillement est un signe d'alerte. Traitement

par éphédrine et remplissage; adrénaline en bolus (1 0 à 1 00 IJg) si hypotension

réfractaire (plus de 30 mg d'éphédrine).

• Hypotension artérielle: traitement identique, ajouter éventuellement une

ampoule d'éphédrine (30 mg) dans la perfusion. En cas d'hypotension

résistante, phényléphrine par bolus de 50 !Jg.

• Rachianesthésie totale: oxygène, intubation et ventilation assistée. Traitement

symptomatique de l'hypotension.

• SuNeiller en postopératoire l'apparition d'un globe vésical.

COMPLICATIONS À DISTANCE - - ---- ---- --Hématome

périmédullaire

A suspecter devant l'absence de récupération neurologique dans les heures

qui suivent l'inteNention. Diagnostic par TOM ou IRM en urgence suivi d'une

laminectomie.

Céphalée post-ponction

Secondaires à une brèche durale. Cliniquement caractérisée par des céphalées

apparaissant en orthostatisme et exacerbées en position assise avec

nausées, vertiges. Calmées par le décubitus dorsal. Traitement par Blood

Patch (cf. Blood patch}. ·

Syndrome de la queue-de-cheval

Décrit surtout avec la lidocaïne au décours de rachianesthésies continues

avec des doses élevées (> 100 mg). Il se caractérise par l'apparition

de troubles sphinctériens dans la journée qui suit la rachianesthésie. Des

séquelles sont possibles.

Irritation radiculaire transitoire (IRT)

Décrit essentiellement avec la lidocaïne (dans 30 o/o des cas) et la mépivaca:

lne qui ne sont plus indiquées pour la rachianesthésie, mais possible avec

tous les anesthésiques locaux. Dans les heures qui suivent la levée du bloc,

apparition de douleurs ou de paresthésies irradiant dans les membres inférieurs.

L'examen c linique est normal (ROT normaux). Disparition des douleurs

en 2 à 3 jours. Amélioration possible de la symptomatologie par les AINS.