lundi 30 septembre 2013

BLOCS NERVEUX DU SCALP



BLOCS NERVEUX DU SCALP


INDICATIONS - --- ---- - - - -----

Analgésie cutanée, sous-cutanée et osseuse pour la chirurgie du scalp et

pour la chirurgie intracrânienne sus-tentorielle.

Pour des craniotomies frontales dépassant la ligne médiane, le bloc du nerf

frontal doit être bilatéral.

• Ce qui est douloureux en chirurgie intracrânienne : la peau, le tissu sous

cutané, les muscles peauciers, le périoste, la table externe de l'os crâne.

• Ce qui peut être douloureux : la dure-mère, les tractions méningées, la

région thalamique.

• Ce qui n'est pas douloureux en chirurgie intracrânienne: la diploé, la table

interne, le parenchyme cérébral

ANATOMIE------- - -------------L'ensemble

de l'innervation sensitive cutanée de la partie antérieure de la

face dépend du nerf trijumeau M avec ses trois branches V1 . V2 et V3 :

• V1 innerve la partie antérieure et médiane du front jusqu'à l'aplomb des

yeux, par le nerf supra trochléaire et les nerfs supra-orbitaires, branches

terminales du nerf frontal (cf. Bloc du nerf frontalj.

• V2 innerve la face antérieure et latérale du front par la branche zygomaticotemporale

du nerf zygomatique.

• V3 est responsable de la sensibilité cutanée de la tempe et la face latérale

du crâne par la branche auricule-temporale.

La partie supérieure et postérieure du crâne est innervée par les rameaux

dorsaux de C Il et C Ill :

• Le sommet du crâne jusqu'à une ligne horizontale passant par le haut des

hélix est sensibilisé par · le nerf grand occipital (nerf d'Arnold), branche du

rameau dorsal de CIl.

• Ou dessous de cette ligne jusqu'au sommet de la nuque, descendant latéralement

jusque sous le menton en avant, la sensibilité dépend pour la partie

médiane et postérieure : *du nerf troisième occipital, et pour les faces

latérales : • du nerf petit occipital.

RÉALISATION--- - ---- - - --- - - -

• Blocs du nerf supra- trochléaire et des nerfs supra-orbitaires (médial et latéral)

: introduction de l'aiguille 1 cm au-dessus du foramen supra-orbitaire, à

l'aplomb de la pupille centrée, en posant le doigt sur le foramen supra-orbitaire

et en infiltrant en partant du sourcil en direction céphalique, en éventail

jusqu'à la zone d'émergence du nerf supra-trochléaire vers la racine du nez

(zone d 'infiltration n°4).

• Bloc du nerf zygomatico-temporal: infiltration jusqu'à l'os, 2 cm en dehors

et 1 cm au-dessus de la fente palpébrale (zone d'infiltration n°3).

• Bloc du nerf auricule-temporal : en injectant en éventail la solution anesthésique

1 ,5 cm en avant et 1 cm au-dessus du tragus. afin d'éviter l'artère

temporale, l'articulation temporo-maxillaire et le nerf facial nez (zone d'infiltration n°2).

• Bloc des branches auriculaires postérieures des grands nerfs auriculaires :

1,5 à 2 cm derrière l'oreille à hauteur du tragus, au niveau de l'apophyse

mastoïde.

• Bloc des nerfs petit occipital, grand occipital (nerf d'Arnold) et 3e occipital :

l'artère occipitale se trouve à mi distance entre l'apophyse mastoïde et

la protubérance occipitale, au niveau de la ligne nuquale supérieure rejoignant

l'apophyse mastoïde à la protubérance occipitale supérieure. Les

nerfs se trouvent de chaque côté de l'artère occipitale. (zone d'infiltration

n°1 : sur le long de la ligne nuquale supérieure).


MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION ------ - - ---

• Aiguille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.

• Pour des blocs nerveux du scalp associés à l'infiltration adrénalinée chirurgicale,

les produits et doses proposés sont :

1- Blocs du scalp : utiliser naropéïne 5 mg/ml : dose max. = 1 ,5 mg/kg.

2- Infiltration chirurgicale de la zone d'incision : utiliser xylocaïne 0,5 % adré

+ (5 mg/ml): dose max. = 3 mg/kg.

COMPLICATIONS------------------

• Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire pour le bloc du nerf

frontal.

• Ponctions des artères temporales et occipitales, sans conséquence si

hémostase par compression.

• Risque de lésion du nerf facial lors du bloc auricule-temporal.

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