Les incontinences urinaires de l’homme
3. La débitmétrie urinaire et la mesure du résidu postmictionnel par ultrasons
C’est le seul examen urodynamique non invasif.
La debitmetrie permet d’etudier les caracteristiques
du jet urinaire et le volume urine (7-10).
A cet eff et, le patient se presente au laboratoire
d’urodynamique, vessie pleine (si possible). Il
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Fig. 5 - Local de débitmétrie : pour obtenir une débitmétrie « réaliste », il faut un local isolé et adapté aux patients moins valides. L’évacuation des urines doit être immédiate. (Débitmètre Urodyn 1000, Dantec, Danemark). |
urine spontanement (c’est-a-dire le plus normalement
possible) dans un appareil mesurant une
serie de parametres mictionnels : le volume urine,
le debit urinaire maximal (la force du jet) et
la duree de la miction. L’examen doit etre realise
dans un local isole pour eviter l’eff et inhibiteur
de la presence du personnel (fi g. 5 et 6). Le residu
postmictionnel sera mesure par echographie
abdominale. Le volume residuel normal est, en
principe, inferieur a 10 % du volume urine ou
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Fig. 6 - Dessin destiné à « détendre » le patient inhibé… (dessin réalisé par Mme Catherine d’Olne, infi rmière en consultation d’urologie – cliniques Saint-Luc – Bruxelles). |
inferieur a 50 ml chez l’homme adulte. Le residu
doit etre mesure dans les minutes qui suivent la
miction. Toute mesure eff ectuee tardivement sera
faussee par la diurese spontanee du patient. Le
patient devra uriner ≪ comme a l’habitude ≫ c’est-
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Fig. 7 - Débitmètre de consultation de pédiatrie : débitmètre
| Urocap III – Laborie. |
a-dire debout ou assis. Par ailleurs, le siege du
debitmetre devra etre adapte a l’enfant (fi g. 7).
Si l’on combine debitmetrie urinaire et mesure du
residu postmictionnel par ultrasons (fi g. 8), on
peut deduire une serie d’informations pertinentes
telle que la capacite fonctionnelle de la vessie
(= volume urine + residu postmictionnel). Des
nomogrammes de debitmetries ont ete publies
tant pour l’enfant que pour l’adulte (10, 11). Par
ailleurs, l’echographie fournit des informations
morphologiques interessantes : epaisseur de la
paroi vesicale, presence de trabeculations, diverticules,
lobe median de la prostate, calcifi cations
prostatiques… voire des corps etrangers ou une
tumeur vesicale (12).
La debitmetrie est utile dans le suivi du patient
apres chirurgie prostatique ou uretrale. Elle est
indispensable dans le suivi des stenoses uretrales
: tout eff ondrement du debit urinaire est un
signe de recidive de la stenose. La fi gure 9 rassemble
quelques exemples de debitmetries caracteristiques.
Toutefois, la debitmetrie ≪ isolee ≫ n’a
qu’un interet limite. Par contre, la debitmetrie
combinee a la mesure du residu postmictionnel
fournit des informations fonctionnelles contri-
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Fig. 8 - Tracé de débitmétrie urinaire (A) et mesure du résidu postmictionnel par échographie abdominale (B) chez un sujet sain âgé de 48 ans. La courbe de débitmétrie présente un aspect typique en cloche. |
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Fig. 9 - Quelques débitmétries caractéristiques : A. débitmétrie normale B. jet urinaire « amorti » C. tracé typique de sténose urétrale D. miction fl uctuante générée par poussée abdominale |
butives (fi g. 10). Ce test peut etre utile pour depister
l’incontinence par regorgement secondaire
a un residu postmictionnel eleve. Il est egalement
interessant apres instauration d’un traitement
anticholinergique chez les patients souff rant d’incontinence
d’urgence ; dans ce cas, il permettra
d’evaluer l’evolution de la capacite fonctionnelle
et la vidange de la vessie sous traitement.
3.1. Limites du test
Les resultats de la debitmetrie et de l’echographie
postmictionnelle doivent etre interpretes avec
≪realisme ≫. En eff et, il faut savoir que les parametres
mictionnels sont assez variables au cours du
nycthemere, y compris chez les sujets normaux :
le volume urine, le debit urinaire maximal et le residu
peuvent presenter une certaine variabilite en
fonction de conditions exterieures et de l’etat de
tension du patient. En theorie, il convient donc
de repeter le test et de relativiser ses resultats.
La methode mesure la capacite fonctionnelle de la
vessie et renseigne sur la qualite du jet. Ce test ne
permet pas de poser un diagnostic precis en cas de
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Fig. 10 - Tracé de débitmétrie urinaire (A) et mesure du résidu postmictionnel par échographie abdominale (B) chez le patient à la débitmétrie fl uctuante (cf. fi g. 9 – tracé D). Vidange vésicale correcte malgré une miction par poussée abdominale qui aurait pu laisser préjuger d’un résidu postmictionnel signifi catif. |
faiblesse du jet urinaire, car celle-ci peut etre due
a un obstacle infravesical (hypertrophie prostatique,
stenose uretrale, maladie du col) ou a une
contractilite insuffi sante du detrusor justifi ant
alors un examen urodynamique (invasif ) plus precis
(1, 5, 7, 9, 11). Par ailleurs, une debitmetrie
graphiquement normale ne permet pas d’exclure
avec certitude un obstacle infravesical (ex. : le
≪high-fl ow high-pressure infravesical obstruction ≫
des Anglo-Saxons et des Scandinaves) (1, 13).
Chez le patient neurologique, l’obtention d’une
debitmetrie ≪representative ≫ est souvent une gageure.
En eff et la plupart des patients neurologiques
presentant une pathologie centrale, ne peuvent pas
uriner ≪ a la commande ≫, mais uniquement des
que le besoin urgent se fait sentir… et souvent a ce
moment, il est deja (presque) trop tard…
Chez le patient geriatrique dont la fonction renale
est alteree et la diurese irreguliere, il est tres
diffi cile d’obtenir une miction representative de
la realite. Le patient boit une grande quantite en
prevision du test, mais souvent le besoin mictionnel
est ressenti tardivement… lorsqu’il a deja
quitte le cabinet de consultation !
L’echographie abdominale evalue le residu postmictionnel
de maniere assez approximative (mais
non invasive –puisqu’il n’y a pas de sondage vesical).
Plusieurs formules de calcul du residu existent
(voir chapitre 8 - section 2.1.2). La mesure
echographique du residu postmictionnel peut se
reveler diffi cile en cas de vessie trabeculee, de lobe
prostatique median faisant protrusion dans la cavite
vesicale et a fortiori en cas de diverticule vesical
(11, 12). Un volume residuel eleve doit etre
controle car il peut etre lie a des ≪ phenomenes ≫
circonstantiels non physiologiques : le patient a
bu une (trop) grande quantite en prevision de
l’examen et se situe en phase de diurese forcee ou
le patient n’a pas pu uriner dans des conditions
de relaxation optimale car il se sentait inhibe.
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