BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE

BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE

Le plexus lombaire donne de l'extérieur vers l'intérieur, les nerfs cutané latéral

de la cuisse, fémoral et obturateur. Ils innervent la face antérieure et latérale

de la cuisse et le bord médial du genou et de la jambe.

INDICATIONS _ _

• L'intérêt majeur est la chirurgie du membre inférieur lorsqu'il est associé

avec le bloc du nerf sciat ique.

RÉALISATION _____________________________________ _

Échoguidage

• Le patient est en décubitus ventral ou latéral. On utilise une sonde curviligne

2-5 MHz placée 2 à 3 cm latéralement à la ligne des épineuses

(l2-L4) pour visualiser les processus transverses. Entre les ombres acoustiques

de ces processus, se trouve le muscle psoas, dans le corps duquel

est visualisée une racine du plexus lombaire, à 6-8 cm de profondeur, sous

forme d'une ligne blanche hyperéchogène (en coup d'ongle). Le Doppler

couleur recherche une branche artérielle qui aide au repérage de la racine.

• La ponction est réalisée dans le plan (en direction céphalique) ou hors du

plan. L'hydrolocalisation est indispensable. La réalisation est difficile.

Neurostimulation

Technique de Winnie en L4 modifiée par Capdevila et coll.

• Le patient est en décubitus latéral du côté sain, la cuisse à anesthésier doit

former un angle d'environ 140° avec le tronc, le genou est fléchi maintenant

la jambe à 90° de la cuisse.

• Aiguille de 1 00 mm avec neurostimulateur.

Ponction

• Le point de ponction est déterminé en traçant:

- Une première ligne réunissant les deux crêtes iliaques (ligne intercristale).

-Une deuxième ligne parallèle au rachis passant par l'épine iliaque

postéro-supérieure (ligne <2>).

- Une troisième ligne, la ligne des apophyses épineuses (ligne 0>)

• Le point de ponction se localise à la jonction du 1/3 supérieur et 2/3 inférieur

sur la ligne intercristale limitée en dehors par la ligne 2 et en dedans 

par la ligne 0>.

• L'aiguille est insérée perpendiculairement à tous les plans.

• Après contact avec l'apophyse transverse (4 à 6 cm), l'aiguille est réorientée

caudalement pour passer sous l'apophyse transverse. La réponse en

neurostimulation est obtenue environ 2 cm après l'apophyse transverse.

• Stimulation du nerf fémoral: contraction du quadriceps et extension de la jambe sur la cuisse.

• Stimulation du nerf obturateur: mouvement d'adduction de la cuisse.

• Stimulation des nerfs courts destinés au muscle psoas : flexion de la cuisse

sur le bassin.

DROGUES 1 VOLUMES------- ---------

• lidocaïne adrénalinée (1 /200000) 15 ou 20 mg/ml.

• Ropivacaïne à 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupivacaïne à 5 mg/ml.

• L'addition de clonidine (0,5 1-Jg/kg) est possible.

• Le volume injecté sera fonction du site chirurgical:

- Bloc principal: 30 ml.

- Bloc accessoire: 25 ml (cf. Plexus lombo-sacré): en cas de bi-bloc, réduire

les concentrations pour ne pas dépasser les doses maximales autorisées.

DÉLAI D'INSTALLATION - --------------Environ 25 à 30 minutes.

COMPLICATIONS-------------------

• Le risque d'injection péridurale est la principale complication. La vigilance

doit être aussi importante qu'avec une anesthésie rachidienne.

• Le risque d'injection intravasculaire existe, particulièrement en raison de la

veine lombaire ascendante, qui remonte tout le long du plexus lombaire.

• Risque de ponction du rein lors des abords en L3 à droite.

Remarques

• Comme pour toute anesthésie locale:

- L'injection doit être lente.

- Tests d'aspiration répétés durant l'injection pour détecter et éviter une

injection intravasculaire des anesthésiques locaux.

• Le risque de ponction rachidienne est évité par une bonne direction de

l'aiguille et les tests d'aspiration.

• La réalisation conjointe du bloc sciatique sera effectuée par voie postérieure

sans mobilisation supplémentaire du patient. Il est conseillé de commencer

par le blocage du sciatique, le temps d'installation de l'anesthésie

pour ce nerf étant plus long (tronc nerveux le plus grand).