BLOC INFRACLAVICULAIRE
INDICATIONS - ------- ------ - ----Toute
chirurgie du membre supérieur sous le tiers moyen de l'humérus.
Technique non recommandée pour la chirurgie de l'épaule.
Alternative au bloc axillaire ou bloc au canal huméral.
ANATOMIE _ _ _______________________________ __
Dans la région infraclaviculaire,
les 3 divisions du plexus bra- Bloc infraclaviculalre:chiai (supérieur, moyen et infé- rapports anatomiques.
rieur) se rejoignent et accompagnent
les vaisseaux sousclaviers
au sein d'un espace
vasculo-nerveux avant de se
scinder en différents nerfs. On
peut bloquer dans un espace
relativement restreint.
AVANTAGES ______ _
• Pas de mobilisation du membre
supérieur pour la réalisation du bloc.
• Possibilité de oompléter en distalité
le bloc en cas d'échec partiel.
• Intérêt de cette voie pour la
pose d 'un cathéter, le plexus
brachial étant quasi-tangentiel
à l'axe de la ponction.
RISQUES------------------------
• Ponction des vaisseaux sous-claviers, dont la compression est impossible.
• Pneumothorax (le risque est quasi-nul avec les approches coracoïd iennes
si l'on s'interdit d'orienter l'aiguille en direction médiane).
ÉCHOGUIDAGE ------ --- -----------
• La sonde placée dans le sillon deltopectoral, recherche les vaisseaux sousclaviers,
qui sont le repère principal.
• Les 3 faisceaux du plexus brachial sont localisés autour de l'artère sous-clavière.
• La ponction est réalisée dans le plan avec une aiguille échogène dont on
tente de visualiser en continue la position du biseau en raison des risques
de ponction vasculaire et pleurale.
• La cible est le faisceau postérieur; la position du biseau de l'aiguille est
contrôlée par hydrolocalisation.
• L'inject ion de 25 à 30 ml, visualisée en continu, doit diffuser de chaque côté
du faisceau postérieur vers les faisceaux latéral et médial.
• A la fin de la procédure, il est nécessaire de vérifier l'absence de pneumothorax,
par la persistance du glissement pleural.
NEUROSTIMULATION (VOIE DE M iNVILLE)
Repères
• En haut, le bord inférieur de la clavicule.
• En dehors, l'apophyse coracoïde est un repère anatomique osseux facilement
palpable, y compris chez le sujet obèse.
Technique
• On décrit ici un abord coracoïdien à 1 ponction et 2 injections.
• Patient en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à l'anesthésie.
• Membre laissé <<en position du traumatisé» : bras le long du corps, coude
fléchi, avant-bras reposant sur l'abdomen.
• Une aiguille de 80 mm est nécessaire.
• La ponction se fait après anesthésie locale de la région à 1 cm sous la
clavicule et 1 cm médialement à l'apophyse coracoïde, en direction de la
fosse axillaire (angle de 45° environ).
• La première réponse motrice recherchée est de type '' musculocutané ,
(flexion du coude par contraction du biceps). Une première injection de 8
à 10 ml d'anesthésique local est réalisée sur ce nerf après un test d 'aspiration.
En fait, le nerf musculocutané quitte souvent la gaine vasculonerveuse
à la hauteur de l'apophyse coracoïde, d'où la nécessité de le bloquer de façon élective.
• L'aiguille est ensuite retirée et réorientée très légèrement en arrière et en
dedans à la recherche d'une réponse motrice distale de type <<radial». On
injecte alors 25 à 30 ml de la solution après un test d'aspiration.
• On finit par une infiltration sous-cutanée à la racine du bras pour bloquer
les nerfs intercosto-brachial et cutané médial du bras et de l'avant-bras (de
la sensibilité de la face médiale du bras et de l'avant-bras).
BLOC CONTINU - ------------------
• Pour la pose d'un cathéter d 'analgésie, le point de ponction est plus
médian (sous le milieu de la clavicule) et l'aiguille inclinée à 45° afin d'aborder
le plexus plus tangentiellement et de cathétériser la gaine vasculonerveuse.
En neurostimulation, le cathéter est placé sur une réponse
motrice radiale.
• Intérêts: fixation aisée du cathéter à la peau; risque septique faible dans
cette région; faible risque de déplacement lors de la mobilisation du bras.
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