BLOC PARAVERTÉBRAL
ANATOMIE - - --- ----- ----------L'espace
paravertébral est un espace triangulaire latéral au rachis. Il est limité
en avant par le poumon et la plèvre, en arrière par les côtes et les muscles
qui s'y insèrent, en dedans par le corps vertébral. C'est dans cet espace que
cheminent initialement les neris spinaux. Les espaces sus et sous jacents
communiquent plus ou moins librement entre-eux.
Le bloc paravertébral consiste en l'injection dans cet espace d'un volume
important d'anesthésique local, pour espérer une extension sur plusieurs
niveaux.
INDICATIONS------ --- ----- --- --Analgésie
péri-opératoire pour thoracotomie, chirurgie du sein, lombotomie
ou chirurgie abdominale unilatérales.
AVANTAGES ____________________ _
• Qualité d'analgésie comparable à celle de l'analgésie péridurale (unilatérale).
• Analgésie étendue sur plusieurs métamères.
• Bloc sympathique moindre par rapport à l'analgésie péridurale.
INCONVÉNIENTS------------------
• Diffusion péridurale (fréquente mais habituellment sans conséquence).
• Risque de ponction pleurale.
• Toxicité des anesthésiques locaux car résorption rapide ou ponction vasculaire
accidentelle (espace richement vascularisé).
• Syndrome de Claude Bernard-Homer par bloc sympathique cervical (rare).
NIVEAU DE PONCTION - ------- - - --- - --
• T2 - T6 chirurgie du sein, thoracotomie.
• T9 - T12 lombotomie.
• T11 - L2 chirurgie hernie inguinale.
RÉALISATION----------- --- - - - -Technique
échoguidée
• Patient en position assise, légèrement fléchi en avant ou en décubitus latéral.
Anesthésie locale si patient éveillé.
• L'espace de ponction est identifié. La sonde (8-12 MHz) est placée dans
un espace intercostal, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe du rachis.
• On visualise le processus transverse en dedans sous forme d'un cône
d'ombre plus ou cerné par son périoste, et deux lignes obliques dont la
plus superficielle représente le ligament costo-transversaire, et une deuxième
plus profonde et plus hyperéchogène facilement identifiée comme la
plèvre par le signe du glissement.
• L'espace paravertébral est localisé entre ces deux lignes.
• La ponction est réalisée avec une aiguille échogène, dirigée dans le plan
des ultrasons, donc presque perpendiculairement à l'axe du rachis avec
un angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané pour se diriger vers le
processus transverse. Sa bonne position dans l'espace paravertébral est
confirmée par l' injection de sérum salé isotonique qui doit écarter le ligament
costo-transversaire de la plèvre. L'injection lente et fractionnée du
volume total, est visualisée sur l'écran sous forme d'une large zone hypoéchogène.
• L'absence de pneumothorax est vérifiée en fin de procédure par la persistance
du glissement pleural dans la zone de ponction.
Technique de perte résistance
• Patient en position assise. légèrement fléchi en avant ou en décubitus latéral.
Anesthésie locale si patient éveillé.
• Le point de ponction est situé à l'intersection de 2 lignes: une ligne horizontale
passant par le haut de l'extrémité du processus épineux de la vertèbre,
et d'une ligne verticale tracée 2 à 3 cm en dehors de la ligne des épineuses.
• Introduction de l'aiguille de Tuohy perpendiculairement à la peau jusqu'à la
perception d'un contact osseux (processus transverse de la vertèbre sous
jacente). Puis, retirer l'aiguille et la rediriger en direction crâniale (niveau
thoracique) ou caudale (niveau dorso-lombaire).
• Repérage de l'espace paravertébral par la technique de perte de résistance
au sérum salé isotonique, comme pour l'espace péridural: la sensation
de perte de résistance est moins nette. Elle signe le passage du
travers du ligament costo-tranversaire supérieur et l'entrée dans l'espace
paravertébral.
• La profondeur de l'espace est habituellement de 4-5 cm à partir de
la peau. L'espace paravertébral est localisé en moyenne 1 cm après le
contact osseux (1,5 au niveau thoracique, 0,5-1 cm au niveau lombaire).
• Si le contact osseux n'est pas obtenu, il ne faut jamais dépasser la profondeur
de 4 cm, et reprendre la procédure en réorientant l'aiguille.
• L'espace paravertébral étant de forme triangulaire, plus l'aiguille est introduite
latéralement, moins l'espace est profond.
Cathéter
Le cathéter est introduit en direction céphalique sur 3 à 4 cm. Avec les cathéters
échogènes, leur position est contrôlée sur l'écran. Lorsque la procédure
est réalisée sans échoguidage, un contrôle radiographique avec opacification
du cathéter est souhaitable.
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES ET VOLUMES ---- ---
• Première injection : bolus de 1 0 ml de lidocaïne 15 mg/ml adrénalinée.
• Entretien: ropivacaïne 2 mg/ ml, débit moyen de 8 à 10 ml/h.
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