BLOC DU PLEXUS CERVICAL

BLOC DU PLEXUS CERVICAL

INDICAT IONS - -------- ----- --- ---

• Chirurgie carot idienne, en associant bloc cervical intermédiaire et un bloc

de la branche maxillaire du V. L'intérêt principal est de garder le patient

éveillé pour la surveillance neurologique.

• Chirurgie mineure de la région cervicale.

• Chirurgie thyroïdienne ou parathyroïdienne unie ou bilatérale.

• Douleurs chroniques.

ANATOMIE ____________________________ __

Le plexus cervical est formé par les branches antérieures des 4 premiers

nerfs cervicaux. Il se divise en 2 parties : le plexus cervical profond et le plexus

cervical superficiel.

Le plexus c ervica l p rofond

Constitué par les racines, les anses. les branches motrices et les branches

anastomotiques.

• Les racines - C1 , C2, C3, C4 - se dirigent en avant et en bas après avoir

quitté le trou de conjugaison, en passant derrière l'artère vertébrale, entre

les tubercules antérieurs et postérieurs des apophyses t ransverses.

• Les anses sont des rameaux anastomotiques que chaque racine envoie à

la racine sous-jacente, de C1 à C2: anse de l 'atlas; de C2 à C3 : anse de

l'axis; de C3 à C4: 38 anse.

• Le plexus cervical profond donne les nerfs moteurs des muscles du cou.

dont la branche descendante qui s'anastomose au nerf grand hypoglosse.

et le nerf phrénique (C4 ± C3 ou CS, nerf mixte).

Le plexus cervical superficiel

Constitué par 4 branches (mastoïdienne, auriculaire, transverse, sus-scapulaire)

sensitives cutanées cervico-scapulaires. Elles deviennent superficielles

en arrière du bord postérieur du SCM, dans le point connu de Erb.

TECHNIQUE ______________________________________ __

• Scope, pulsoxymètre. abord veineux. Matériel de réanimation disponible.

• Patient en décubitus dorsal, la tête à plat tournée du côté opposé à celui

de la ponction.

Bloc du plexus cervical profond en neurostimulation

• On relie par une droite la pointe de la mastoïde et le tubercule de Chassaignac

(tubercule antérieur de la transverse de C6).

• La transverse de C4 est palpée au milieu de cette ligne.

• Après anesthésie locale. l'aiguille (50 mm au maximum), est introduite

presque perpendiculairement au pian cutané avec une direction légèrement

caudale. L'aiguille progresse sur 2 à 3 cm, jusqu'au contact osseux

avec la transverse, puis elle est dirigée légèrement en postérieur.

• On recherche en neurostimulation une réponse sur les muscles de l'épaule,

au mieux sur le muscle élévateur de la scapula.

• Injection lente et fractionnée de 1 0 à 1 5 ml de la solution choisie.

Bloc du plexus cervical superficiel par infiltration

• Le point de ponction (point de Erb) est situé juste en arrière du bord postérieur

du SCM au niveau de la transverse de C3, entre la mastoïde et la clavicule.

• Infiltration de 1 0 ml de ropivacaïne ou de iévobupivacaïne le long du bord

postérieur du SCM au-dessus et en dessous du point de ponction.

Bloc du plexus cervical " intermédiaire , en échoguidage

• L'objectif est d'injecter l'anesthésique local dans l'espace cervical postérieur.

espace virtuel délimité par les 2 feuillets du fascia cervical, en arrière

de l'aponévrose profonde du muscle SCM, et en avant des aponévroses

des muscles du cou (scalènes, long de la tête, long du cou, etc.)

• Dans la majorité des cas, le bloc est réalisé sur un patient en décubitus

latéral, pour une ponction postéro-antérieure.

• Nous réalisons un abord antéro-postérieur, sur un patient en décubitus

dorsal, la tête étant tournée du côté opposé à celui de la ponction. Le bloc

bilatéral est possible sans mobiliser le patient. Il est réalisé sous anesthésie

générale, si elle est nécessaire.

• La sonde linéaire superficielle, placée latéralement au niveau du cou

recherche la bifurcation carotidienne en C4, et le tubercule de Chassaignac

en C6. Le point de ponction est situé entre ces deux repères.

• La ponction est réalisée dans le plan. L'aiguille écho-opaque traverse le

muscle SCM pour se placer dans l'espace cervical.

Bloc du plexus cervicàl échoguidé avant et après injection de 15 ml d 'AL

dans l'espace cervical postérieur. Ponction par voie antéro-postérieure

• La technique d'hydrolocalisation permet de préciser le site d'injection.

• L'injection de 15 ml, dissèque l'espace qui s'ouvre facilement.

COMPLICATIONS - -----------------Injection

intravasculaire

• Dans l'artère vertébrale ou dans la carotide prévenue par l'échoguidage et

les tests d'aspiration répétés.

Injection sous-arachnoïdienne ou péridurale

• Prévenues par une direction caudale de l'aiguille qui ne doit pas être enfoncée

trop profondément. par des tests d'aspiration répétés et par le fractionnement

des doses.

Bloc du nerf phrénique

• Favorisé par les volumes excessifs, interdisant l'abord bilatéral,

• Minoré par l'emploi de bupivacaïne (effets moteurs limités).

Bloc des nerfs pneumogastrique et grand hypoglosse

• Plus théoriques que réels

• Favorisé par les volumes trop importants.

• Tachycardie, troubles de la déglutition et de la phonation.