jeudi 26 septembre 2013

L’imagerie (3. Imagerie des mécanismes de l’incontinence urinaire chez l’homme)



L’imagerie (3. Imagerie des mécanismes de l’incontinence urinaire chez l’homme)

Le mécanisme de l’incontinence urinaire est rarement

isolé et souvent multifactoriel. L’imagerie

n’en apprécie qu’un aspect qui doit bien sûr être

interprété à la lumière de la clinique et des autres

explorations paracliniques, en particulier le bilan

urodynamique (BUD).

3.1. Capacité vésicale réduite

3.1.1. Petite vessie organique ou

fonctionnelle

La réduction signifi cative de la capacité vésicale

peut être organique ou fonctionnelle. Elle peut

engendrer une pollakiurie avec des besoins impérieux

allant jusqu’aux fuites.

La méthode d’imagerie la plus simple pour mesurer

la capacité vésicale est l’échographie. Le résultat

peut être obtenu de la même façon en IRM

en utilisant les mesures sur une coupe sagittale

et une coupe axiale, voire en tomodensitométrie

avec une coupe axiale et des reconstructions sagittales.

L’estimation du volume vésical sur des

clichés radiologiques conventionnels est souvent

imprécise et parfois source d’erreurs.



Fig. 9 - Vessie hyperactive. UCRM: cliché mictionnel. 
Pollakiurie majeure avec impériosités mictionnelles allant 
jusqu’aux fuites malgré une résection transurétrale prostatique. 
L’image, par elle-même, ne permet pas de suggérer 
l’hyperactivité vésicale, qui ne peut être évoquée que par les 
signes fonctionnels observés pendant l’examen: la capacité est 
modeste (250 cc du fait de besoins impérieux majeurs) avec 
des signes de lutte et un résidu postmictionnel d’environ 50 cc. 


L’imagerie est utile pour confi rmer l’absence d’obstacle sousvésical 

: ni au niveau de la loge de résection qui est large, ni 

en aval.


Fig. 10 - Vessie hyperactive. UCRM : (A) et (B) clichés rétrogrades 
de remplissage. 
(A) Aspect normal de l’urètre postérieur et du col vésical. 
(B) Toujours pendant la phase rétrograde, chez le même patient, 
surviennent des contractions vésicales spontanées, alors 
que la vessie est encore très peu remplie. L’aspect évoque une 
hyperactivité vésicale. Noter la paroi vésicale de lutte, la dysectasie 
du col avec la saillie du lobe médian. Noter aussi la 
distension de l’ensemble de l’urètre d’aval, avec un refl ux 
dans les glandes de Cowper et les glandes prostatiques, liée à 
l’hyperpression dans un système clos (le ballonnet de la sonde 
de remplissage est en place).

De nombreuses pathologies (cystite chronique

pouvant répondre à de nombreuses étiologies,

cystite interstitielle qui est plus fréquente chez

la femme, vessie radique, insuffi sance rénale sous

dialyse, etc.) peuvent être responsables d’une réduction

de la capacité vésicale et les aspects sont

peu spécifi ques : paroi épaissie, parfois pseudotumorale,

parfois diverticulaire, avec parfois sténose

méatique et/ou refl ux vésico-urétéral. La

cystectomie partielle et les suites immédiates de

chirurgie vésico-prostatique après retrait de la

sonde à demeure sont responsables d’une réduction

de capacité.

Le rôle de l’imagerie est modeste dans l’hyperactivité

vésicale (fi g. 9). Il est parfois possible de saisir

une contraction « non volontaire » du détrusor,

par exemple lors de la 1re phase de remplissage de

l’UCRM qui doit conduire à la réalisation d’un

bilan urodynamique, si celui-ci n’a pas déjà été

eff ectué (fi g. 10). C’est bien l’avantage de la vidéo-

urodynamique de pouvoir coupler l’imagerie

et les enregistrements manométriques. L’hyperactivité

vésicale s’accompagne volontiers chez

le sujet âgé d’une contraction vésicale défi ciente

avec un résidu postmictionnel signifi catif (13).

L’imagerie (associée à l’endoscopie) participe surtout

à la mise en évidence d’une cause, parmi les

nombreuses étiologies possibles :

– pathologie vésico-urétrale (infection urinaire,

obstacle urétral, lithiase ou tumeur) ;

– pathologie de voisinage (fécalome, etc.) ;

– pathologie neurologique (sclérose en plaques,

accident vasculaire cérébral, démence, maladie

de Parkinson, myélopathies, etc.) ;

– intervention chirurgicale préalable.

Mais parfois l’hyperactivité apparaît idiopathique.

3.1.2. Imagerie des traitements

À côté de la neuromodulation et des injections

de toxine botulinique, les traitements chirurgicaux

vont de la cystoplastie d’agrandissement aux

dérivations urinaires.

Neuromodulation

La mise en place du système est eff ectuée sous scopie

télévisée. Les clichés d’ASP permettent la surveillance

de la position du boîtier et des électrodes.

Le système doit être désactivé avant une IRM.

Injections de toxine botulinique

Outre la mesure du résidu postmictionnel (échographie),

l’imagerie (cystographie rétrograde) vérifi

e la disparition ou l’absence de refl ux vésicourétéral.

Cystoplastie d’agrandissement,

dérivations urinaires

Les contrôles et les éventuelles complications des

montages bénéfi cient de l’échographie (mesure

de la capacité, du résidu et appréciation de l’importance

du mucus intravésical ou de lithiases),

ainsi que de la cystographie et des explorations

en coupes (TDM, IRM) en cas de complications

(fi stules, sténose d’anastomose) avec parfois des

gestes de radiologie interventionnelle (9).

3.2. Fuites par regorgement

Les fuites par regorgement ne s’observent plus

guère dans nos pays du fait d’une prise en charge

plus précoce de la pathologie responsable où

l’HBP se situe au 1er rang.

3.2.1. Diagnostic

Le diagnostic est fait par la mesure du résidu

postmictionnel où l’échographie a le 1er rôle, par

sa simplicité et son coût, sur les autres techniques

d’imagerie qui montrent cependant le résidu. Il

est évidemment nécessaire de vérifi er l’aspect des

cavités rénales à la recherche d’une dilatation

urétéro-pyélocalicielle.

La paroi vésicale généralement de lutte, parfois

diverticulaire, voire avec un diverticule très volumineux

se vidangeant après miction et responsable

d’un résidu, contenant parfois des lithiases

de stase ou un sédiment, ne présente pas de

caractère spécifi que lors des diff érents examens

d’imagerie.

L’incontinence par regorgement (« overfl ow »

des Anglo-Saxons) a été évoquée comme une variante

de l’incontinence par besoins impérieux,

quand la pression intravésicale devient périodiquement

supérieure à la pression urétrale, mais

chez un patient incapable de vider correctement

sa vessie (14).

L’incontinence par regorgement peut être due à

un détrusor hypoactif ou acontractile, qui peut

être secondaire à un obstacle sous-vésical, un

traitement médicamenteux, un défi cit en vitamine

B 12, un fécalome, des lésions neurologiques

(diabète, lésion médullaire) ou dans les suites

d’une chirurgie pelvienne élargie. L’obstruction

sous-vésicale est le plus fréquemment en rapport

avec l’HBP, parfois avec une sténose urétrale ou

un cancer prostatique (14).

3.2.2. HBP

Imagerie conventionnelle

Sur les clichés d’urétrographie rétrograde et surtout

sur les clichés mictionnels, l’HBP est responsable

d’un allongement et d’un laminage

de l’urètre prostatique, mesuré facilement par

l’allongement de l’urètre sus-montanal normalement

< 15 mm et qui refl ète surtout l’adénome

des lobes latéraux. L’hypertrophie du lobe médian

se traduit au début par une saillie de la lèvre

postérieure du col vésical qui devient dysectasique

en miction, et quand il est plus volumineux



Fig. 11 - Hypertrophie du lobe médian. 
(A) ةchographie endorectale. La coupe sagittale montre bien 
l’hypertrophie du lobe médian (LM) qui refoule et étrangle le 
col vésical. L’urètre prostatique est visible (fl èches). 
(B) UCRM. Le cliché mictionnel objective la sténose cervicale 
et sous-cervicale liée au lobe médian, qui est associé à une 
hypertrophie des lobes latéraux responsable du laminage de 
l’urètre prostatique. Noter la vessie de lutte.




Fig. 12 - Sténose de l’urètre antérieur. 
(A) UCRM, cliché rétrograde. Sténose de l’urètre antérieur 
(fl èche). 
(B) échographie de l’urètre antérieur, la plaque de fi brose 
hyperéchogène est visible (fl èches) au contact du liseré hyperéchogène 
de la paroi urétrale.

par une lacune de la paroi vésicale soulevant et

étranglant la partie postérieure du col quand il

réalise une protrusion endoluminale (fi g. 11).

Échographie

Le volume de l’HBP peut être mesuré avec la

même méthode que pour la volumétrie de la

prostate globale, en mesurant les 3 axes de la zone

de transition séparée de la zone périphérique par

la capsule chirurgicale hypoéchogène.

L’hypertrophie de la zone de transition est le plus

souvent hétérogène, sans corrélation d’échogénicité

avec le type conjonctivo-musculaire ou glandulaire

de l’hyperplasie, avec parfois des nodules

supracentimétriques rencontrés plus fréquemment

dans les prostates volumineuses (4). Elle peut

être asymétrique avec une désaxation de l’urètre.

L’hypertrophie du lobe médian correspond au

développement des glandes périurétrales, cernées

par le sphincter lisse hypoéchogène et donc à

développement supérieur, déjà apprécié par voie

sus-pubienne par la saillie vésicale endoluminale

qu’il provoque en arrière du col vésical. Le Doppler

couleur montre un aspect hypervasculaire de

la zone de transition contrastant avec le caractère

hypovasculaire de la zone périphérique (4).

IRM

Les séquences T2 montrent le signal hétérogène

de la ZT (en T1, il n’y a pas d’anatomie zonale),

d’autant plus en hypersignal que le contingent

glandulaire est important (4) (fi g. 7). Les nodules

sont bien visibles, de même que les kystes de

rétention en hypersignal T2. Les 3 plans de l’espace

sont utiles, mais les coupes sagittales sont

bien sûr adaptées à l’étude du lobe médian.

3.2.3. Sténose urétrale

Les sténoses de l’urètre antérieur sont dues à une

cicatrice fi breuse en rapport avec la prolifération

de collagène et de fi broblastes qui peut s’étendre

au corps spongieux et aux structures adjacentes

(15). Les causes les plus fréquentes sont les séquelles

d’infection (en particulier urétrite gonococcique),

traumatiques (chute à califourchon et

surtout iatrogènes par un cathéter à demeure ou

une instrumentation endoscopique).

L’urétrographie rétrograde est la méthode habituelle

pour mettre en évidence les sténoses de

l’urètre antérieur et précise le siège, la longueur,

le nombre et le degré de la ou des sténoses (fi g.

12). Plusieurs incidences sont nécessaires pour

dégager au mieux la sténose dans sa plus grande

longueur.

Mais plusieurs études échographiques comparatives

montrent que la longueur de la sténose

bulbaire, et surtout l’importance de la fi brose

périurétrale qui peut modifi er le geste chirurgical,

sont appréciées de façon plus fi able qu’en

radiologie (6, 7, 8, 15). Bien que les séries rapportées

soient modestes, l’IRM présente les

mêmes avantages que l’échographie sur l’urétrographie.

Le segment sténosé apparaît en

hyposignal T2, en isosignal T1, avec un rehaus-

sement modéré de la zone de fi brose du corps

spongieux après injection de produit de contraste,

tandis que le corps spongieux normal présente

un important rehaussement (3, 10, 15). L’utilisation

d’un marquage de la lumière urétrale permet

la visualisation des fi stules urétrales. L’examen

permet en outre de montrer les éventuelles lésions

associées : déplacement prostatique, fi stule

vésicale, etc. (10).

Pour les sténoses post-traumatiques de l’urètre

postérieur, l’urétrographie à la fois antégrade et

rétrograde est nécessaire, et la tomodensitométrie

avec reconstructions ou surtout l’IRM deviennent

des examens recommandés (3, 15).

Les diverticules congénitaux sont rares et les

urétrocèles (collet large avec une origine traumatique

et/ou infectieuse et/ou lithiasique sur

sténose) sont surtout fréquentes chez les patients

neurologiques.

L’UCRM permet le contrôle des urétroplasties,

ainsi que des interventions prostatiques (résection,

adénomectomie). Les loges de résection ont

des tailles et un aspect très variables (résection

incomplète, récidive adénomateuse, sclérose de

la loge). L’opacifi cation des canaux glandulaires

n’est pas rare. L’échographie transrectale permet

de mesurer le volume de la coque.

3.3. Lésions sphinctériennes

Elles peuvent s’observer au cours de toutes les interventions

venant au contact du sphincter strié,

en particulier la résection transurétrale prostatique,

avec un risque majeur pour la prostatectomie

radicale (PR).

3.3.1. Prostatectomie radicale (PR)

L’incontinence urinaire totale après PR survient

chez 0 à 17 % des patients et l’incontinence urinaire

d’eff ort chez 0 à 35 % des patients (16).

UCRM

Après prostatectomie radicale, il existe évidemment

une disparition de l’empreinte prostatique

au niveau de l’urètre postérieur avec un aspect

évasé du néocol dont les berges sont symétriques

et l’empreinte du sphincter strié reste bien visible

sur les clichés rétrogrades et mictionnels (fi g. 13).

Il convient de rechercher une anomalie : sténose

ou aspect irrégulier de l’anastomose, avec parfois

persistance d’une image d’addition périanastomotique

dans les mois suivant l’intervention.

L’opacifi cation urétrale immédiate dès la mise

en position debout après la réplétion vésicale,

sans eff ort de miction, confi rme l’incontinence,

et il est prudent dans les incontinences majeures

de ne retirer la sonde de remplissage qu’au dernier

moment avant les clichés mictionnels, voire

d’utiliser une pince à verge, afi n d’avoir le temps

de réaliser des clichés corrects (fi g. 14).

Échographie

En échographie transrectale, la zone de prostatectomie

radicale ne se traduit que par un épais-



Fig. 13 - UCRM après prostatectomie radicale chez un patient 
sans incontinence urinaire. 
En A, cliché rétrograde, l’empreinte du sphincter strié est visible 
et l’urètre postérieur est raccourci. En B, cliché mictionnel, 
l’anastomose est d’aspect normal avec un urètre postérieur en 
forme d’entonnoir. 
A B




Fig. 14 - UCRM après prostatectomie radicale. Incontinence 
urinaire majeure. 
(A) Debout, sans eff ort de miction, il existe une opacifi cation 
urétrale anormale, malgré les eff orts de retenue du patient. 
(B) En miction, il n’existe pas d’anomalie visible de l’anastomose 
ou de sténose d’aval, et le cliché ne se diff érencie pratiquement 
pas de celui d’un patient continent après prostatectomie 
radicale.


Fig. 15 - ةchographie endorectale après prostatectomie radicale 
en coupe sagittale (A) et axiale (B). 
La coupe sagittale (A) montre l’absence d’anomalie au niveau 
de l’anastomose qui n’est pas visible et montre le sphincter strié 
(fl èche). La coupe axiale (B) objective l’aspect symétrique de 
la loge de PR, centrée par l’urètre (U) avec le sphincter et encadrée 
par les faisceaux pubo-rectaux de l’élévateur de l’anus 
(PR). Ve : vessie.


sissement du néocol et des parois de l’urètre au

niveau de l’anastomose, au-dessus du strié. Il

convient de rechercher une anomalie de voisinage

(tissu résiduel ou récidive, collection postopératoire)

(fi g. 15).

Les études des lésions du sphincter masculin

sont plus rares que celles de son équivalent féminin.

L’étude de Strasser et al. en échographie

transrectale 3D est en faveur d’une diminution

de la contraction du sphincter strié dans le groupe

de patients incontinents (après PR ou résection

endo-urétrale), comparativement au groupe

continent, en mesurant la distance entre la face

dorsale de l’urètre membraneux et le sphincter

strié (5). En outre, des lésions morphologiques

du sphincter sont décrites dans le groupe incontinent

à type de tissu cicatriciel ou d’atrophie

localisée avec une interruption des fi bres musculaires

(5). Toutefois, ces études décrivant des anomalies

morphologiques n’ont actuellement pas

d’incidence en pratique courante, contrairement

à l’étude échographique du sphincter anal.

IRM

L’aspect en IRM est superposable à celui qui est

visible en échographie (fi g. 16 et 17).

Plusieurs facteurs de pronostic favorable d’une

continence postopératoire ont été évoqués : préservation

d’une longueur fonctionnelle urétrale,

préservation des pédicules vasculo-nerveux, expérience

chirurgicale, absence de sténose anastomotique

et sujet jeune (Eastham) (16). Certains

facteurs de continence sont accessibles à l’imagerie

: longueur de l’urètre membraneux, épaisseur

des élévateurs de l’anus, fi brose périurétrale.



Fig. 16 - IRM après prostatectomie radicale puis radiothérapie. 
Patient continent. Coupe sagittale T2 (A) et axiale T1 au niveau 
du sphincter après injection de produit de contraste (B). 
Le sphincter strié (S) est visible en hyposignal sous l’anastomose, 
autour de l’urètre (U) que l’on voit cheminer sur la 
coupe sagittale entre le corps spongieux (CS) et un corps caverneux 
(CC). Noter les connexions entre le sphincter et le 
faisceau pubo-rectal de l’élévateur de l’anus (PR) sur la coupe 
axiale (B) ; le sphincter du canal anal (CA) est rehaussé par 
l’injection de produit de contraste sur la coupe axiale (B).




Fig. 17 - IRM T2 avec antenne 
endorectale chez un 
patient de 71 ans, avec prostatectomie 
radicale 3 ans 
auparavant. Remontée progressive 
du PSA à 1,20. 
Les 3 coupes axiales descendantes 
(A, B et C), la coupe 
frontale (D) et la coupe sagittale 
médiane (E) montrent la 
fi brose en hyposignal au niveau de l’anastomose (an) qui se 
diff érencie mal du sphincter strié en dessous (fl èche).



La longueur de l’urètre membraneux et la

forme de l’apex prostatique

Coakley et al., sur une série de 180 patients,

concluent que la longueur de l’urètre membraneux,

mesurée en préopératoire sur les coupes

frontales T2 d’IRM, avec antenne endorectale

(fi g. 7B), est signifi cativement associée à un retour

plus rapide de la continence après prostatectomie

radicale par un seul opérateur, indépendamment

de l’âge ou de la technique chirurgicale

(préservation des bandelettes vasculo-nerveuses)

(17). La longueur moyenne est de 14 mm (6 à

24 mm) et en fi xant, par exemple, un seuil à 12

mm, il existe 23 % d’incontinence à un an pour

les patients avec un urètre membraneux inférieur

ou égal à 12 mm, contre 11 % dans le cas

contraire. Bien que cette corrélation ne soit pas

retrouvée par Osman et al. sur une étude avec 30

patients, et après cystectomie radicale avec vessie

de remplacement (18), ces données sont en agrément

avec les études urodynamiques mesurant la

longueur fonctionnelle urétrale en postpératoire.

Et ce concept est soutenu et semble précisé par

l’étude de Lee et al..

Lee et al., sur une étude de 156 prostatectomies

radicales, montrent une corrélation signifi cative

entre la forme de l’apex prostatique étudiée

sur les coupes sagittales médianes T2 en IRM,

avec antenne endorectale, et le retour rapide (3

mois) à la continence (19). Le groupe possédant

un apex prostatique qui ne recouvre pas l’urètre

membraneux, en avant et/ou en arrière, ce qui

modifi e donc l’abord chirurgical du sphincter

strié, présente, comparativement aux autres

groupes, un retour précoce à la continence, alors

que la longueur de l’urètre membraneux ne fait

qu’approcher une valeur signifi cative. Il faut signaler

que dans cette étude les autres variables

– âge, volume prostatique, préservation des bandelettes,

score de Gleason, et largeur du bassin –

ne possèdent pas de valeur signifi cative pour un

retour précoce à la continence.

Les élévateurs de l’anus

Le sphincter strié n’est pas isolé, mais connecté

aux autres muscles pelvi-périnéaux (fi g. 7, 8, 16,

17). Song et al. soulignent le rôle des élévateurs de

l’anus et du diaphragme pelvien. Dans une étude

portant sur 94 patients, ils observent une corrélation

signifi cative entre d’une part l’épaisseur du

diaphragme pelvien (mesurée en préopératoire sur

des coupes sagittales T2 en IRM) et d’autre part

le rapport de l’épaisseur de l’élévateur de l’anus, et

le retour précoce à la continence (20).

Ces études semblent confi rmer, comme chez la

femme, le concept d’une unité fonctionnelle urétrale,

avec une unité sphinctérienne proximale

(col vésical et urètre sus-montanal) et une unité

distale (sphincter strié, musculature périurétrale

avec ses connexions squelettiques et fascias) (20).

Il est bien sûr nécessaire de signaler que ces études

reposent sur des examens eff ectués en préopératoire.

La fi brose périurétrale

Les rares études postopératoires trouvent une corrélation

entre l’incontinence et le degré de fi brose

périurétrale au niveau de l’urètre membraneux,

en hyposignal T2, mesurée en IRM avec antenne

pelvienne, sur des séries limitées sans étude IRM

préopératoire (21, 22). Les autres paramètres, en

particulier la longueur de l’urètre membraneux,

n’apparaissant pas signifi catifs.

3.3.2. Imagerie des traitements des lésions

sphinctériennes

Après l’échec de la rééducation pelvi-périnéale effectuée

en 1re intention, des procédés sont disponibles

pour traiter l’incontinence urinaire masculine,

en particulier après prostatectomie radicale :

injections périurétrales de produits visant à réaliser

une meilleure occlusion de la lumière urétrale, pose

de ballonnets périurétraux, de bandelette sousurétrale.

Enfi n, la thérapie cellulaire avec injection

de fi broblastes dans la sous-muqueuse urétrale

et de myoblastes dans le sphincter par voie

échoguidée reste en évaluation (23).

Injections périurétrales

Des produits comme le collagène ou le macroplastique

sont injectés dans les tissus périurétraux

près de l’anastomose vésico-urétrale par voie enhttp



Fig. 18 - Macroplastique. IRM endorectale, coupe axiale T1 
avec saturation de graisse. 
Nodules de macroplastique (fl èche) autour de la sonde à demeure 
(u) injectés pour incontinence après prostatectomie radicale 
ayant peu à peu entraîné une dysurie, puis une rétention 
nécessitant un sondage permanent. Antenne endorectale (A).


doscopique (16). En IRM, les nodules de collagène

apparaissent bien limités, en hyposignal ou

en signal intermédiaire en T1 où ils se diff érencient

mal des tissus périurétraux. Ils sont aussi

en hyposignal ou signal intermédiaire T2, ce qui

permet de les diff érencier d’un nodule de récidive

au contact de l’anastomose, habituellement

en hypersignal T2 et avec un rehaussement après

injection de produit de contraste (16, 24). La

portion éventuellement située à la base du corps

spongieux est particulièrement visible et durablement

du fait de l’intense hypersignal T2 du corps

spongieux, alors que la portion périurétrale n’est

plus visible chez les 2 patients étudiés 10 mois et

25 mois après injection (24). L’hypothèse d’une

migration ou d’une biodégradabilité du collagène

a été évoquée et les résultats indiquent une effi

cacité décroissante avec le temps, ce qui semble

faire préférer actuellement d’autres produits qui

n’ont pas tendance à migrer comme le macroplastique

(23). Le macroplastique apparaît hyperéchogène

et en hyposignal T1 et T2 (fi g. 18).

Ballonnets périurétraux

Les ballons périurétraux ou adjustable continence

therapy (proACT™) consistent en 2 ballons en

silicone remplis d’un produit de contraste dilué

isotonique, placés de part et d’autre du col vésical

par voie périnéale. Des ports en titane (l’exploration

IRM est donc possible) reliés chacun au

ballon par une tubulure sont placés sous la peau

du scrotum pour permettre des ajustements du

volume contenu dans chaque ballon par ponction

percutanée à l’aiguille à tout moment après

la mise en place (25).

Les ballons sont bien sûr visibles sur les clichés

d’abdomen sans préparation (fi g. 19). Leur position

par rapport au col et à l’urètre peut être

précisée par les clichés mictionnels de cystographie,

l’échographie, en particulier transrectale, la

TDM et l’IRM (fi g. 20). Le liquide des ballons

est bien sûr en hyposignal T1 et hypersignal T2,

et une mince capsule de fi brose autour des ballons

a été décrite sur un suivi à 1 an (26). La mise

en place des ballons sous guidage échographique

par voie endorectale a été décrite (27). Elle semble,

en montrant tous les repères anatomiques

nécessaires pendant l’ensemble de la procédure,

être avantageuse, en termes de sécurité et de précision

de positionnement. En eff et la méthode

habituelle, sous guidage fl uoroscopique avec une

gaine de cystoscope, souff re en particulier de la

diffi culté des vues de profi l gênées par le bassin

osseux (27). Les complications, où l’imagerie a



Fig. 19 - Cliché sans préparation : ballonnets périurétraux 
remplis de produit de contraste, en bonne position avec cure 
de l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale.

Fig. 20 - IRM endorectale, coupe T2 sagittale chez une femme 
de 52 ans avec incontinence urinaire permanente et antécédents 
de 2 bandelettes sous-urétrales successives avec exérèse 
et lambeau de Martius pour fi stule urétrovaginale, d’injection 
de collagène. L’incontinence est totale : migration des ballonnets 
(B) qui sont superposés.


son rôle, peuvent comporter, outre la perforation

vésicale ou urétrale, des érosions vésicales ou urétrales,

ou la migration de ballon.

Frondes ou bandelettes sous-urétrales (BSU)

Il existe encore une grande variabilité dans le type

des matériaux utilisés et dans le mode de fi xation

des BSU (25). Le cliché sans préparation peut

montrer les vis de fi xation (fi g. 21). L’échographie

endorectale, comme chez la femme l’échographie

endocavitaire, permet d’apprécier la position de

la bandelette au repos et en poussée dans le plan

axial et sagittal (fi g. 22). La cystographie mictionnelle

montre le calibre urétral au repos et en

miction (fi g. 22).

Les complications accessibles à l’imagerie sont

la rétention vésicale, l’érosion et les collections

périnéales.


Fig. 21 - Cliché sans préparation: contrôle du bon positionnement 
bilatéral des 3 vis de fi xation (fl èches) d’une bandelette 
Invance ™ sur les branches ischio-pubiennes

Fig. 22 - Bandelette Advance®, contrôle à 6 mois. Le résultat 
fonctionnel sur une incontinence importante après prostatectomie 
radicale est parfait. 
(A) Cliché mictionnel d’UCRM : pas d’anomalie 
(B) ةchographie endorectale sagittale, la bandelette hyperéchogène 
est visible (fl èches).


Sphincter urinaire artifi ciel (SUA)

En cas d’échec des méthodes peu invasives, un

SUA est implanté et comprend un manchon

autour de la partie proximale de l’urètre antérieur,

une poire de commande dans le scrotum et

un réservoir en fosse iliaque reliés par des tubulures.

Les complications comportent la sténose et

l’atrophie urétrales sous le manchon, l’érosion du

manchon, une plicature de la tubulure, un dysfonctionnement

de la pompe, une migration de

la poire, et l’infection (16). L’imagerie est souvent

une des premières méthodes mises en oeuvre

en cas de complication avec d’abord des clichés

sans préparation.

Le cliché sans préparation doit comprendre

l’ensemble du mécanisme du SUA et nécessite

un centrage bas de type bassin, couvrant

les bourses, vérifi ant l’opacifi cation de

l’ensemble des composants et de la tubulure

qui ont été remplis de produit opaque (isotonique)

au moment de leur mise en place

(fi g. 23). L’opacifi cation et la vidange du manchon

périurétral peuvent être analysées.

Le sphincter doit être désactivé pour éviter une

lésion du sphincter lors du remplissage rétrograde

lors de l’UCRM. Si le sphincter n’est pas désactivé,

la perfusion ou l’injection rétrograde ne

se font que pendant des périodes d’ouverture du

sphincter, déclenchées par le patient, et sont interrompues

lorsque le sphincter se referme. Cela

implique une bonne coordination entre l’opéra-

Fig. 23 - Abdomen sans préparation. Sphincter urinaire artificiel. 
Les tubulures (têtes de fl èche) relient les diff érents composants: 
réservoir iliaque droit (R), la poire de commande intrascrotale 
(C) et le manchon (m). En A, le manchon périurétral 
(m) est rempli et vide en B. Noter en particulier, à gauche, la 
projection extra-osseuse de certaines vis de fi xation (fl èches) 
de la bandelette Invance™ préalablement posée et non fonctionnelle.


teur et le patient.

Les clichés mictionnels sont eff ectués lors des périodes

d’ouverture franche du sphincter par le patient

à qui on a expliqué de ne pas laisser les mains

sur les bourses aussitôt qu’il a appuyé sur la poire

scrotale. Si le dysfonctionnement du sphincter

n’est pas majeur, il est souvent utile de réaliser un

cliché debout en incidence de miction, mais sans

miction volontaire, pour apprécier la qualité d’occlusion

du sphincter à vessie pleine (fi g. 24). Le

passage du produit autour du manchon lors de la

cystographie traduit une érosion.

L’échographie peut vérifi er la parfaite sphéricité du

réservoir iliaque et la position du manchon autour

de l’urètre, ainsi que le résidu postmictionnel

(fi g. 24).

Le sphincter est visible en IRM. Les reconstructions

3D en IRM semblent permettre de visualiser

l’ensemble des composants du sphincter dans

le but d’une appréciation volumétrique (28)
Fig. 24 - Sphincter urinaire artifi ciel. 
(A) Cliché debout avec réplétion vésicale. Le sphincter fermé 
fonctionne bien, avec une occlusion complète (fl èche). 
(B) ةchographie périnéale sagittale, le manchon est visible 
autour de l’urètre.


0 commentaires:

Enregistrer un commentaire