BLOCS DU NERF SCIATIQUE PAR VOIES GLUTÉALES ET SUBGLUTÉALES

BLOCS DU NERF SCIATIQUE

PAR VOIES GLUTÉALES ET SUBGLUTÉALES

ANATOMIE---------------- ____ _

• Le nerf sciatique est constitué de fibres issues de toutes les racines composant

le plexus sacré. Il quitte le bassin par la grande échancrure sciatique.

Il est accompagné à la fesse par le nerf fémoral cutané postérieur

(sensitif) et le nerf glutéal Inférieur (moteur du grand fessier).

• Dans la fesse, le nerf sciatique se localise entre la tubérosité ischiatique et

le grand trochanter, puis il descend en ligne droite vers la fosse poplitée.

• Plus ou moins haut au cours de ce trajet à la cuisse, il se divise en

ses 2 branches terminales, les nerfs tibial et péronier commun.

INDICATIONS--------------------

• Anesthésie et analgésie du membre inférieur.

- Isolé: pied.

- En association avec d 'autres blocs: tout le membre inférieur.

REPÈRES DE PONCTION POUR LES VOIES GLUTÉALES __ _

• Patient en décubitus latéral, côté à bloquer vers le haut, cuisse fléchie à

135-140°, genou fléchi à 90°. Dans la bonne position, l'axe du fémur passe

par l'épine iliaque postéro-supérieure (EIPS). Sont repérés successivement

et marqués sur la peau: le bord supérieur du grand trochanter, I'EIPS, et le

hiatus sacra-coccygien.

• On trace une première droite reliant le bord supérieur du grand trochanter

et le hiatus sacra-coccygien (ligne de Winnie, qui représente la projection

cutanée du bord inférieur du muscle piriforme). Puis on trace une seconde

droite qui relie le bord supérieur du grand trochanter et I'EIPS. À partir

de son milieu, on descend une perpendiculaire qui va couper la première

droite.

• L'Intersection de ces 2 droites représente le point de ponction en neurostimulation

ou le point à partir duquel on commence la recherche en échographie.

VOIE GLUTÉALE ÉCHOGRAPHIQUE -----------

• On recherche l'image caractéristique ovoïde du nerf sciatique, en avant du

muscle grand fessier.

• On recherche en Doppler couleur, les branches artérielles et particulièrement

l'artère glutéale supérieure pour éviter de la ponctionner.

• La ponction, réalisée dans le plan ou hors du plan, est aidée par l'hydralocalisation.

NEUROSTIMULATION (VOIE DE LABAT-WINNIE) --- - --

• A partir de la position précédemment décrite.

• L'aiguille de 100 mm à biseau court est introduite perpendiculairement

au plan cutané. Après une progression de 4 à 6 cm, une contraction des

muscles de la fesse traduit la proximité du nerf glutéal inférieur au contact

du nerf fémoral cutané postérieur (purement sensitif).

• La réponse est optimisée façon habituelle et 5 à 7 ml d'anesthésique local

sont Injectés. Ceci permet une anesthésie de la partie inférieure de la fesse

et du haut de la face postérieure de la cuisse.

• La progression est reprise après avoir augmenté l'intensité de neurostimulation

entre 1,5 et 2 mA. 1 à 2 cm plus profondément est trouvé le nerf

grand sciatique, avant le contact osseux qui doit être évité. Deux réponses

sont possibles :

- Stimulation du contingent tibial : contraction du triceps sural, flexion plantaire

des orteils ou inversion du pied.

- Stimulation du contingent péronier commun : extension des orteils ou

éversion du pied (rotation externe).

• Quand une des 2 réponses est obtenue, on injecte 1 0 à 12 ml de la solution

choisie, puis on recherche la deuxième réponse en se déplaçant le

long de la ligne de Winnie, mais ni au-dessus, ni en dessous.

- Si le nerf tibial a été bloqué en premier, le contingent péronier doit être

recherché plus latéralement et légèrement plus profondément.

- Si le contingent péronier a été bloqué en premier, le nerf tibial sera recherché

dans une position plus médiale et légèrement moins profonde.

- Le deuxième nerf sera aussi bloqué avec 10 à 12 ml d'AL.

Une réponse localisée au niveau de la cuisse doit être rejetée.

Cette voie d'abord intéresse aussi le nerf fémoral cutané postérieur et offre

donc une anesthésie de la face postérieure de la cuisse et de la jambe.

VOIE DE GUARDINI - ---- --------- - -Bloc

sciatique par voie latérale au trochanter

• Cette technique permet de ne pas mobiliser le patient, qui reste en décubitus

dorsal, membre inférieur en légère rotation interne, si possible.

• Le point de ponction est situé à 1 ,5 ou 2 cm du bord postérieur du sommet

du grand trochanter et 3 à 4 cm plus bas.

• Après anesthésie locale, l'aiguille de 150 mm est introduite perpendiculairement

au plan cutané jusqu'au contact osseux avec le fémur. Après

injection de 2 ml d 'anesthésique local pour le périoste, l'aiguille est retirée

de 2 cm, puis réorientée pour passer sous le fémur.

• On recherche en neurostimulation les réponses habituelles. Le nerf est

généralement localisé entre 8 et 12 cm (figure). La main libre de l'opérateur,

glissée sous la fesse du patient, identifie la tubérosité ischiatique, limite à

ne pas dépasser. L'extension de l'anesthésie est peu différente de celle

obtenue par l'abord classique. Inconvénient: seule la branche cutanée du

nerf petit sciatique, innervant la face postérieure de la cuisse, n'est pas

bloquée; le garrot de cuisse peut être mal toléré.

BLOC NERF SCIATIQUE VOIE SUBGLUTÉALE

• Technique échoguidée avec ou sans neurostimulateur.

• La région subglutéale permet le meilleur repérage échographique du nerf

sciatique dans l'espace subglutéal. Cet espace est situé au niveau du

grand trochanter et de la tubérosité ischiatique entre le muscle grand fessier

et le muscle carré fémoral où se trouve le nerf sciatique.

• Patient en décubitus ventral ou latéral (côté à bloquer vers le haut, cuisse

fléchie à 135-140°, genou fléchi à 90°).

• Repérage: sonde abdominale 2-5 MHz. placée perpendiculairement au

plan cutané sur la ligne reliant le grand trochanter et la tubérosité ischiatique.

Le nerf a une forme ovale d'un diamètre de 1 ,5 à 2 cm.

• Ponction : aiguille de 150 ou 1 00 mm, dans le plan pour un abord latéromédial

ou hors du plan de la sonde pour un abord médial, à mi-chemin de

la ligne grand trochanter-tubérosité ischiatique. Injection circonférentielle

de l'anesthésique local dans l'espace subglutéal.

• Absence de vaisseaux importants dans cet espace, risque de ponction

vasculaire faible.

DROGUES ________________________________________ _

• Le choix entre les différentes solutions anesthésiques dépend de la durée

souhaitée du bloc.

• En raison d'une faible résorption locale, le bloc du nerf sciatique est généralement

prolongé.

• L'adjonction de clonidine (0,5 1-1g/ kg) améliore la qualité du bloc et en prolonge

la durée.

DÉLAI D'INSTALLATION -------------------------Le

nerf sciatique étant le plus volumineux de l'organisme, le délai d'installation

peut être long, variant entre 15 et 30 min.