BLOOD PATCH

BLOOD PATCH

INDICATIONS _____________________________________ ___

• Céphalées post-ponction durale ne cédant pas après 24 à 36 heures de

traitement conseNateur, ou sévères d'emblée ou à distance de la brèche

durale (plusieurs semaines ou mois après la ponction). Les céphalées peuvent

être au second plan devant des troubles auditifs, visuels ...

• En obstétrique, le blood patch prophylactique réalisé avec 20 ml de sang

autologue ne réduit pas l'incidence des céphalées mais il en minore significativement

l'intensité et la durée. Il est recommandé en prophylaxie.

• Indication à le réaliser précocement après brèche durale chez un sujet

jeune lors d'une inteNention chirurgicale.

• Céphalées chroniques par hypotension du LCR sans notion de brèche

traumatique.

• Le blood patch est précédé par un interrogatoire et un examen clinique

soigneux à la recherche d'une méningite (diagnostic différentiel).

• Le blood patch reste efficace même plusieurs mois après la brèche durale.

• Le blood patch a été rapporté efficace dans le traitement de fistules durales.

• Le blood patch peut être réalisé en ambulatoire.

• L'incidence des échecs de péridurale obstétricale n'est pas accrue chez

les femmes qui ont déjà bénéficié d'un blood patch.

• En cas de doute sur la nature d'une céphalée post-ponction, l'lAM est

l'examen de référence, montrant les signes typiques. La TOM n'est que

d'un intérêt limité.

CONTRE-INDICATIONS - ----------- ---------

• Contre-indications habituelles de la péridurale.

• Les anticoagulants ou antiagrégants seront interrompus dans un délai suffisant

(fonction de la molécule utilisée) pour une ponction sans risque.

PRINCIPES - - -----------------------------------

• Il s'agit parfois d'une péridurale difficile à réaliser.

• Si l'intensité de la céphalée le permet, l'abord péridural est au mieux réalisé

en position assise, sinon en décubitus latéral.

• Même si un seul blood patch est le plus souvent suffisant, il faut toujours

prévenir le patient qu'il peut être nécessaire d'en pratiquer 2, 3, ou plus.

RÉALISATION ----------------------- ----------

• Le blood patch est réalisé au bloc opératoire avec une asepsie chirurgicale

et une suNeillance anesthésique (scope, pulsoxymètre, PNI).

• Abord veineux permettant un prélèvement facile (18 G) au pli du coude.

• Sédation parfois nécessaire par midazolam en titration.

• Une bradycardie est fréquente lors de l'injection du sang dans l'espace

péridural. Le recours à l'atropine reste cependant exceptionnel. Chez

l'homme particulièrement, l'atropine peut être utilisée de façon préventive.

• L'abord péridural est réalisé un espace plus bas (si possible) que la ponction

initiale, la migration du sang injecté étant, au niveau lombaire, plus

céphalique que caudale.

• Anesthésie locale de bonne qualité pour faciliter l'abord péridural parfois

difficile dans ce contexte ; le franchissement du ligament jaune et la perte

de résistance peuvent être moins nets que d'habitude, d'autant qu'il peut

exister un méningocèle responsable d'un retour de quelques gouttes de

LCR, mais à basse pression.

• Quand l'espace péridural est repéré, on demande à l'aide de prélever dans

une seringue 20 à 30 ml de sang, de façon la plus aseptique possible.

• La réalisation d'hémocultures à ce moment n'a aucun intérêt.

• Le sang est injecté lentement dans l'espace péridural en suNeillant:

-La fréquence cardiaque.

-L'apparition d'une douleur de l'hypochondre ou du flanc droit, ou de type

sciatique traduisant probablement l'irritation d'une racine nerveuse par

du sang sortant par un trou de conjugaison. Ces douleurs peuvent persister

quelques jours.

-L'apparition d'une lombalgie qui doit faire interrompre l'injection.

- En l'absence de douleur limitant le volume tnjecté, celui-ci doit être au

maximum de 25 ml de première intention.

ÉVOLUTION-----------

• Dans les cas les plus spectaculaires, la douleur cède dans la minute qui

suit l'injection. Ailleurs, elle s'estompe plus progressivement.

• Un décubitus de 2 h après l'injection améliore la réussite.

• Une fébricule apparaissant dans les heures suivant le blood patch et persistant

24 à 36 heures n'est pas rare. Une fièvre est plus suspecte; elfe doit

faire réenvisager l'étiologie de la céphalée et faire rechercher une méningite

(PL) ou une autre complication (IRM).

COMPLICATIONS------------------

• Les lombalgies sont les complications les plus fréquentes. Leur évolution

est simple.

• L'irritation d'une racine nerveuse n'est pas rare et reste d'évolution simple.

L'hématome compressif sodural ou sous-arachnoïdien n'a jamais été rapporté,

pas plus que l'infection locale. Enfin d'exceptionnelles parésies transitoires

des nerfs crâniens ont été rapportées.

ALTERNATIVES AU BLOOD PATCH __ _

• L'injection ou la perfusion continue de sérum salé isotonique par un cathéter

péridural est motns efficace que le blood patch.

• Les colloïdes sont une alternattve possible. Ils sont indiqués en première

intention en cas d'hémopathie ou d'infection virale chronique (VIH, etc.).

PRÉCAUTIONS - ------------

La réalisation d'un blood patch à l'étage thoracique doit être particulièrement

réfléchie et motivée. En effet, en raison de l'étroitesse de l'espace péridural à

ce niveau, il existe un risque potentiel de compression médullaire.

INDICATIONS PARTICULIÈRES-------------Dans

certains cas, des acouphènes ou la perte de l 'audition, ou même un

vertige invalidant sont au premier plan. Gênants et persistants. ils peuvent

bénéficier d'un blood patch thérapeutique.

DANS L'ATTENTE DU BLOOD PATCH, _________ _

• Le repos au lit, et l'hyperhydratation n'ont que peu d'intérêt; les triptans

sont inefficaces.

• La codéine est inefficace et majore l'inconfort des patients.

• Le tramadol est pew ou pas efficace et il aggrave les nausées-vomissements.

Il peut être essayé en présentation non LP Il sera vite interrompu en

cas d'inefficacité ou d'intolérance.

• La gabapentine (400 mg x 3 pdt 3 j) est rapportée utile dans le soulagement

des céphalées.

• Le bloc bilatéral du nerf grand occipital est proposé dans plusieurs études,

avec des résultats favorables (amélioration ou guérison).

• La cosyntropine (Synacthène immédiat®, 1 mg en prophylaxie avant l'apparition

de la céphalée) est aussi rapportée efficace.

• L'efficacité de la caféine est controversée.

• La théophylline, autre base xanthique, (Euphylline Retard®, 240 mg/])

est aussi rapportée efficace pour minorer ou traiter la céphalée, en cas

d'échec ou de contre-indication au blood patch.

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE-------- --

• Cet algorithme en 2 étapes est établi à partir des propositions reposant

sur les principes de "l'evidence-based-medicine" et des méta-analyses

récentes.

• NB. Il n'est pas proposé de posologie ni de durée de traitement avec la

caféine, car il n'est pas possible de les préciser à partir des publications.