BLOC DU NERF OBTURAVAUR.
PAR VOIE INGUINAll
INDICATIONS - - ----------
• Chirurgie du membre inférieur en association au bloc fémoral, cutané latéral
de cuisse et le sciatique si l'inteNention Intéresse la partie médiale do la
cuisse eVou du genou.
AVANTAGES _________________________________ __ __
• Bloc de complément en cas de blocs fémoral et sc1atique efficaces, ou en
présence d'un garrot à la cuisse.
• Analgésie après arthroplastie du genou en association avec un bloc fémoral
et sciatique.
ANATOMIE _______________________________________ _
• Branche la plus postérieure issue du plexus lombaire (racines L2- L4), le
nerf obturateur émerge du bord postéro-médial du muscle grand psoas en
perforant le fascia iliaca entre LS et S1 pour rejoindre le foramen obturé. Il
se divise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région
médiale de la cuisse.
- La branche antérieure descend en avant du muscle court adducteur
qu'elle inneNe ainsi que les muscles long adducteur, pectiné (moitié
latérale) et gracile. Elle donne des rameaux articulaires pour l'articulation
coxofémorale, et cutanés pour la région postéro-médiale du genou.
-La branche postérieure, profonde, se destine aux muscles obturateur
externe et grand adducteur. Elle donne des branches sensitives pour l'articulation
du genou.
• Le territoire sensitif inneNe la face médiale ou postérieure du genou. L'inneNation
sensitive cutanée est inconstante (absente chez 50 % des sujets)
et variable.
EN ÉCHOGUIDAGE ------- ------------------------
• Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en légère abduction et rotation
externe. La sonde linéaire est placée au bord médial de la cuisse juste
sous le tendon du muscle long adducteur. La veine fémorale localisée latéralement
sert de repère.
• Médialement, entre les muscles long et court adducteurs passe le nerf
obturateur habituellement accompagné de l'artère obturatrice repérée au
Doppler. L'injec tion dissèque le plan aponévrotique entre les 2 muscles
pour bloquer le nerf obturateur.
EN NEUROSTIMULATION ---------------
• Patient en décubitus dorsal, cuisse en abduction et rotation externe.
• On repère le pli inguinal, le pouls fémoral puis la branche supérieure du
pubis où s'insère le m~cle long adducteur.
• Aiguille 75 mm de long.
Ponction
• On trace une horizontale de l' insertion du muscle long adducteur jusqu'au
pouls fémoral. Le point de ponction se trouve au milieu de cette droite.
Neurost imulat ion
• Aiguille introduite 30° en direction céphalique pour traverser le muscle
long adducteur: stimulation de la branche antérieure du nerf obturateur:
contraction des muscles long adducteur et gracile.
• Après avoir injecté 5 ml d'anesthésique local, l'aiguille est enfoncée légèrement
1 ,5 cm plus latéralement à travers le muscle court adducteur; stimulation
de la branche postérieure du nerf obturateur; contraction du muscle
grand adducteur, injecter à nouveau 5 ml d'anesthésique local.
• Les deux branches peuvent être dans le même plan.
DROGUES ET VOLUMES---------------
0 Le choix des drogues va de la lidocaïne 2 mg/ml pour la chirurgie ambulatoire
du genou à la ropivacaïne 7,5 mg/ml pour l'analgésie prolongée.
• Chaque branche est bloquée avec 5 ml de la solution choisie.
• Un volume de 0,3 ml/kg est préconisé chez l'enfant.
EXTENSION DE L'ANESTHÉSIE ET INDICATIONS _ _ ___ _
• L'efficacité du bloc moteur du nerf obturateur est attestée par la diminution
de la force d'adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir toute
J'adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe à l'innervation
motrice des muscles adducteurs.
COM PLICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS--------
• L'injection intravascutaire et l'hématome par ponction des vaisseaux obturateurs
sont possibles.
• Le bloc obturateur est contre-indiqué en cas d'infection périnéale. La
névralgie obturatrice ou une lésion du nerf par la tête foetale lors d'un
accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, après chirurgie génitourinaire,
après position de lithotomie sont des contre-indications relatives.
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