BLOC SUPRACLAVICULAIRE

BLOC SUPRACLAVICULAIRE

INDICATIONS - - - ------ - --- - --- - Toute

chirurgie du membre supérieur ; le bloc chirurgical de l'épaule est inconstant.

REPÈRES _ ______ _ _ _________________ __ __

• Le bord latéral du chef latéral du st erno-cléido-mastoïdien.

• La clavicule et l'artère subclavière.

AVANTAGES ______________________ _____ __ __

• Il s'agit en pratique d'un abord interscalénique externe bas.

• Risque réduit, mais toujours présent de pneumothorax.

RISQUES ---------- -------- - - - - --- -

11 existe un risque théorique de ponction de l'artère subclavière.

ÉCHOGUIDAGE -------------------- ------- - --

• Le repérage échographique facilite le bloc, accélère sa réalisation, augmente

le taux de succès et limite les complications (pneumothorax, hémothorax,

ponctions vasculaires, lésions nerveuses, syndrome de CBH).

• La parésie phrénique est beaucoup moins fréquente (1 %) qu'avec le bloc

interscalénique, d'autant plus que le volume d'AL est limité.

• Le bloc s'installe rapidement et provoque une anesthésie du membre

supérieur en aval de l'épaule.

Repères

• La sonde est placée dans la fosse supraclaviculaire, parallèle à la clavicule.

L'exploration, réalisée dans le sens antéro-postérieur, recherche:

- Le plexus brachial souvent visualisé sous la forme d'une grappe.

- Parfois coupé en deux par une artère.

- La première côte et la plèvre (glissement pleural).

- Et la racine C8 que l'on voit souvent apparaître quand la sonde est dirigée en postérieure.

• L'exploration par Doppler couleur est indispensable pour repérer et éviter

les nombreux vaisseaux présents dans la région.

• On repère le plexus brachial dans la zone latérale à l'artère sous-clavière

(2 ou 3 cercles hypoéchogènes).

• On choisit un plan de ponction comprenant la première côte et évitant les vaisseaux.

Direction de l'aiguille

• Soit abord •• dans le plan ,. de la sonde, vers le plexus brachial, de latéral

vers médial, soit abord •• hors du plan "· antéropostérieur.

• Selon les habitudes, on peut s'aider de la neurostimulation.

• Injection de 20 ml d 'AL autour des formations nerveuses.

NEUROSTIMULATION ---------------La

technique décrite est celle de L-J Dupré, qui minimise le risque de pneumothorax.

Il persiste un risque, au moins théorique, de ponction de la veine

jugulaire interne, traduisant une ponction trop antérieure.

Réalisation

• Patient en décubitus dorsal.

• Tête légèrement tournée du côté opposé à celui de la ponction.

• On repère le sommet du triangle de Sédillot, puis l'insertion claviculaire du

muscle trapèze que l'on rejoint par une ligne droite.

• Point de ponction = croisement de la veine jugulaire externe avec cette ligne droite.

• La direction de l'aiguille est donnée par la position de la main de l'opérateur

qui est placée sur le pavillon de l'oreille du patient.

• Ponction avec un angle de 20 à 30° par rapport au plan cutané.

• L'aiguille introduite sur 30 mm au maximum.

• Repérage par neurostimulation.

Réponses en neurostimulation

Si toutes les réponses situées au niveau du bras ou de l'avant-bras sont possibles,

il est toujours préférable d'obtenir une réponse en dessous du coude.

Une réponse dans le territoire ulnaire suppose que l'aiguille est très proche

du dôme pleural et ne doit plus être enfoncée plus avant.

Volume

25 à 35 ml selon la corpulence du patient.