BLOC DU NERF SCIATIQUE
PAR VOIE PARASACRÉE
Il s'agit d'un bloc du plexus sacré plus que d'un bloc du nerf sciatique, permettant
de bloquer en une seule injection les trois branches du nerf sciatique
dès leur émergence au niveau de l'échancrure sciatique.
RAPPEL ANATOMIQUE - ----- ----------
• Le plexus sacré (tronc lombosacré L4-L5 + S 1 -S3) profondément situé
dans le petit bassin. Étroitement uni au plexus honteux, il est proche du
rectum. Il passe dans un espace délimité par l'aponévrose pelvienne en
avant et en dedans, le muscle piriforme en arrière et le muscle obturateur
interne en dehors.
• Les vaisseaux hypogastriques sont proches, en particulier l'artère fessière
qui passe entre le tronc lombosacré et la 1• racine sacrée (artères sacrées
latérales supérieure et inférieure, artères ischiatique et honteuse interne).
Tests d'aspiration et injections fractionnées sont importants.
TERRITOIRES BLOQUÉS - -------------Le
plexus sacré innerve les régions supéro-interne et inféro-médiane de la
fesse. Il innerve la face postérieure de la cuisse. En aval, le territoire d'innervation
correspond à celui du nerf sciatique. Extension possible mais inconstante
au nerf obturateur et au plexus honteux homolatéral.
CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES --------- Anomalie
de l'hémostase, risque hémorragique et patient sous anticoagulant
ou antiagrégants plaquettaires (bloc profond).
INDICATIONS - -------- ---- ---- --
• Employé seul, il permet la chirurgie du pied ou la chirurgie concernant les
territoires des nerfs tibial et péronier commun au-dessous du genou.
• En association avec un bloc du plexus lombaire ou de ses branches pour la
chirurgie ou analgésie de la totalité du membre inférieur. Le nerf obturateur
est souvent bloqué par cette voie par rapport à l'abord antérieur du plexus
lombaire.
MATÉRIEL ______________ ______ ____ ___
Aiguille isolée de 1 00 ou 150 mm selon la morphologie du patient. Introduction
possible d'un cathéter.
INSTALLATION DU PATIENT--- ----------Le
patient est installé en décubitus latéral du côté opposé au bloc, cuisse
fléchie à 45°, genou fléchi à 90° (position de Sim). On trace la ligne unissant
l'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine ischiatique. Le point de ponction
est situé sur cette ligne à l'union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs.
Le repérage échographique est possible avec une sonde abdominale
convexe de 2-5 MHz. La sonde est placée perpendiculairement sur la ligne
reliant les 2 repères cutanés. Le nerf est visualisé en petit axe; la ponction est
réalisée habituellement dans le plan.
EN NEUROSTIMULATION __ --------------
• L'aiguille est introduite perpendiculairement à la peau; une direction légèrement
céphalique est possible. Il faut éviter une direction caudale. La progression
strictement sagittale recherche une réponse sciatique distale. La
profondeur du plexus est en moyenne de 60 mm et l'aiguille ne doit pas
pénétrer au-delà de 80 mm. La contraction des muscles glutéaux est une
réponse normale au cours de la progression dans les masses musculaires.
Réponse idiomusculaire, elle est localisée autour de l'aiguille. Il faut continuer
à progresser.
• Le contact osseux (os iliaque ou sacrum) impose de retirer l'aiguille et de la
réorienter en direction caudale sans dépasser de plus de 2 cm la profondeur
à laquelle a eu lieu ce contact.
UNE SEULE RÉPONSE DISTALE EST SUFFISANTE. _____ _
• Bonnes
- Stimulation du contingent péronier commun: contraction des muscles de
la loge antéro-externe de la jambe et flexion dorsale du pied et des orteils
ou éversion du pied.
- Stimulation du contingent tibial: contraction des muscles de la loge postérieure
de la jambe et flexion plantaire des orteils, inversion du pied.
• Mauvaises
-Une réponse dans la fesse doit être abandonnée à la recherche d'une
des deux réponses distales. Il faut réorienter l'aiguille plus latéralement.
Une contraction des muscles de la loge partie postérieure de la cuisse
n'est pas acceptable.
- Une réponse en abduction légère de la cuisse peut traduire deux éventualités:
La stimulation du muscle piriforme et informe de la proximité immédiate
du plexus plus profondément situé .
. La stimulation du muscle obturateur interne. La ponction est trop latérale.
L'aiguille est alors retirée et réorientée de 5° médialement.
• Une réponse en adduction de la cuisse traduit une ponction trop profonde
et correspond à la stimulation du nerf obturateur.
COMPLICATIONS-----------------Potentiellement
nombreuses, elles ne sont pas toutes rapportées dans la
littérature: ponction de l'uretère (ponction trop profonde), ponction du
rectum (trop médiale et profonde dans le petit bassin), ponction vasculaire
(vaisseaux iliaques, hypogastriques et glutéaux).
VOLUME INJECTÉ------------------
20 à 30 ml en moyenne de la solution choisie.
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