ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN CHIRURGIE

ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN CHIRURGIE

AVANTAGES ______________________________________ __

. L'analgésie péridurale peut être associée à l'anesthésie générale pour toute

chirurgie majeure. Elle permet une analgésie per et postopératoire de qualité,

une diminution du stress hormonal peropératoire, une diminution des besoins

en morphiniques systémiques, un réveil de bonne qualité, une amélioration

de la réhabilitation postopératoire, et peut-être une diminution de la surface

d'hyperalgésie péricicatricielle et de la douleur chronique.

PRÉMÉDICATION ---------------------------------Une

prémédication habituelle est suffisante. L'atropine 0 ,5 à 1 mg, peut être

nécessaire avant la ponction.

PRISE EN CHARGE DU PATIENT------------------

• Vérifier l'absence de contre-indication.

• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: propofol, éphédrine,

matériel nécessaire à l'administration d'oxygène, matériel d'intubation.

• Monitorage: scope, PNI, Sp02

• Oxygène par lunettes nasales.

RÉALISATION TECHNIQUE -------------------------Position

du patient

• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal.

• Assis: recherche de l'espace plus facile.

Niveaux et repères de ponction

• Lombaire, thoracique ou cervicale, en fonction du siège de l' intervention.

• Abord cervical: apophyse de C7: la plus proéminente.

• Abord thoracique : pointe des omoplate: 07. Abord paramédian plus aisé.

• Abord lombaire : la ligne bi-iliaque n'est pas un repère fiable (ct).

Recherche de l'espace

Après désinfection soigneuse du dos

• Anesthésie locale de la peau.

• Aiguille de Tuohy (17 ou 18G).

• Mandrin liquide avec sérum salé hypotonique, ou

• Goutte pendante (APD cervicale ou thoracique).

À Le mandrin gazeux doit être abandonné, responsable d'embolies

gazeuses systémiques et d'anomalies d'installation de l'ane sthésie.

Critères de bonne position de l'aiguille

• Perte de résistance franche ou aspiration de la goutte pendante.

• Absence de reflux de LCR et/ou de sang.

Dose test

• Trois ml de lidocaïne 20 mg/ml (60 mg) adrénalinée (1 5 J.Jg) afin de détecter

une injection intravasculaire (± tachycardie ± hypertension) ou sous-arachnoïdienne

(rachianesthésie).

• La surveillance de l'onde T du scope est indispensable.

• Surveillance de la courbe de pulsoxymétrie.

Injection

• Par l'aiguille, en doses fractionnées de l'anesthésique local.

• Le volume total est fonction de l'âge du patient et du type de chirurgie.

Cathéter

• Si des réinjections ou une analgésie postopératoire sont envisagées.

• La montée doit être facile, et l'on ne doit pas cathétériser l'espace péridural

sur plus de 4 à 5 cm. Il ne faut jamais retirer le cathéter à travers l'aiguille

(risque de section).

• Refaire une dose test à travers le cathéter avant de l'utiliser.

Installation du bloc

• Surveillance de la pression artérielle toutes les 3 minutes par PNI.

• Expansion volémique initiale avec 4 à 5 ml/kg de Ringer lactate.

• La diminution du volume perfusé réduit l'incidence du globe vésical.

• Secondairement, le contrôle de la pression artérielle fait plus appel aux

vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire (sauf saignement).

• La position (déclive ou proclive) agit sur le niveau du bloc obtenu, mais de

façon moins évidente qu'en rachianesthésie hyperbare.

• Lorsque l'analgésie péridurale est associée à une anesthésie générale, il

faut se méfier des effets vasodilatateurs et parasympathomimétiques surajoutés

des agents de l'anesthésie générale: ± éphédrine, ±atropine.

• De façon optimale, l'analgésie péridurale est utilisée durant la période opératoire.

Le bolus initial (5 à 1 0 ml) et le débit horaire (5 à 1 0 ml) sont à

adapter à l'extension souhaitée du bloc et à la tolérance du patient.

Anesthésiques locaux (cf. tableau}

• Avec la lidocaïne, l'utilisation de solutions adrénalinées est recommandée.

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne sont indiquées pour l'analgésie péridurale

péri-gentamipératoire.

• Le volume optimal est de 1 0 à 25 ml. Il est fonction du type de chirurgie, de

la taille, du niveau de ponction et surtout de l'âge du patient.

• On associe habituellement un morphinique liposoluble ou de la c lonidine.

Morphiniques liposolubles

• Ils doivent être associés aux anesthésiques locaux pour en potentialiser l'action.

• Il existe toujours un risque de dépression ventilatoire qui peut être majorée

par une sédation excessive. Elle est de courte durée(< 4 h) avec le fentanyl

et le sufentanil) (cf. Posologies des produits utilisés en ALR).

• Effets secondaires possibles: nausées, vomissements et prurit.

• Posologie: sufentanil 0,5 ~g/ml - fentanyl 2,5 ~g/ml.

Morphine

• Elle améliore la qualité de l'analgésie postopératoire.

• Le risque de dépression respiratoire est prolongé, supérieur à 12 h.

• Effets secondaires fréquents : nausées, vomissements et prurit.

• Posologie: 2 à 4 mg/pour le premier bolus.

Clonidine

• Elle améliore la qualité de l'anesthésie particulièrement si un garrot est utilisé.

Elle expose à une majoration des effets hémodynamiques et à une

sédation chez certains patients.

• La posologie est de 0,5 à 1 IJg/kg.

Réinjections

• Lorsque le bloc commence à descendre de 2 ou 3 métamères ou si le

niveau obtenu n'est pas suffisant.

• Toujours précédées d'une aspiration dans le cathéter, vérifiant l'absence de

sang ou de LCR, et de l'injection d'une dose test identique à la première.

• Volume: du tiers à la moitié du volume initial.

CONTRE-INDICATIONS---------------•

Troubles de l'hémostase.

• Sepsis localisé ou généralisé.

• État de choc et hypovolémie non corrigée.

• Insuffisance respiratoire (si niveau du bloc nécessaire> à T 7).

• Rétrécissement aortique ou mitral serrés, cardiomyopathie obstructive.

• Insuffisance cardiaque sévère non compensée.

INC IDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES------Bra

dycardie isolée et importante

• Éphédrine (6 à 18 mg) + remplissage (± atropine IV: 0,5 à 1 mg).

Hypote nsion importante

• Mise en position déclive.

• Accélération du remplissage vasculaire.

• Ëphédrine (ampoules de 30 mg) par bolus de 6 à 18 mg. Après 30 mg

d'éphédrine, phényléphrine par bolus de 50 ou 100 IJQ.

A L'association bâillement, somnolence, nausées(± vomissements)

traduit une hypoperfusion cérébrale imposant: 0 2 nasal, contrôle

rapide de la pression artérielle et de la volémie.

A En cas d'hypotention réfractaire, noradrénaline IVSE, QSP pression

artérielle souhaitée et en cas d'échec adrénaline IVSE.

B rèche d urale

• Faire une rachianesthésie(± cathéter) si l'intervention le permet.

• Ou recommencer à un niveau différent.

• Un blood patch préventif peut être réalisé immédiatement (cf. Blood patch).

Péridurale extensive

• L'opacification postopératoire du cathéter est souhaitable afin d'éliminer un

mauvais placement en sous durai.

• Maintien d'une pression artérielle à un niveau satisfaisant, en sachant

qu'une ventilation spontanée efficace est compatible, chez le sujet indemne

de tare respiratoire. avec un niveau de bloc sensitif élevé.

Rachia nesthésie totale

Brèche du raie méconnue. Le traitement vise à corriger:

• Le collapsus: (cf. Hypotension),

• La paralysie respiratoire: intubation et ventilation contrôlée.

Anesthésie sous durale

• Le cathéter (ou l'injection) est placé entre la dure-mère et l'arachnoïde,

dans le virtuel espace sous durai.

• L'installation des blocs sympathique et sensitif est rapide et extensive. Le

bloc moteur est retardé ou absent.

• L'opacification du cathéter montre une classique image en" double rail"·

Effets toxiques systémiques des anesthésiques locaux

• Rechercher des signes prémonitoires:

-Goût métallique dans la bouche, troubles visuels (diplopie, nystagmus)

troubles auditifs (acouphènes)

• Troubles du langage, tremblements, fasciculations musculaires, puis

convulsions.

• Puis arrêt respiratoire. puis dépression cardiovasculaire

• Traitement

- Préventif

. 0 2 nasal dès le début de I'ALR

. Aspiration systématique avant chaque injection

Dose test adrénalinée

. Fractionnement des doses

. Injection lente

- Curatif (cf. Intoxication aux anesthésiques focaux).