BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE INTERSCALÉNIQUE (BIS)

BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE

INTERSCALÉNIQUE (BIS)

INDICAT IONS-------------------Toute

la chirurgie du membre supérieur, particulièrement la chirurgie de

l'épaule (et les arthroscopies) et du bras. Cependant, le territoire cubital n'est

pas toujours bloqué, même avec de gros volumes.

RISQUES _________________________________ __

• Injection intrathécale. ou péridurale.

• Injection dans l'artère vertébrale.

• Bloc du nerf phrénique responsable dans la majorité des cas d'une parésie

diaphragmatique, habituellement infraclinique. Le bloc interscalénique est

classiquement à éviter chez l'insuffisant respiratoire.

REPÈRES _______ ______________ _

• Le défilé interscalénique.

• La veine jugulaire externe.

• L'horizontale du cartilage cricoïde (pointillés).

ÉCHOGUIDAGE _ ________________________________ __

• La sonde est placée perpendiculairement à l'axe du cou pour visualiser

le plexus brachial en petit axe. Deux repères de hauteur sont importants

à connaître: en C4 la bifurcation carotidienne, et C7, la première vertèbre

ceNicale dont le processus transverse n'est pas bifide. Le tubercule antérieur

(de Chassaignac) de l'apophyse transverse de C6 est bifide. Le plexus

brachial est localisé entre ces 2 repères.

• Le plexus brachial est localisé sous forme de plusieurs lacunes cerclées

de blanc entre les muscles scalènes. Le Doppler couleur permet dans

quelques cas de différencier des structures neNeuses d'éléments vasculaires.

• L'échographie permet de visualiser les nombreuses variantes anatomiques

possibles à ce niveau; une exploration attentive permet de retrouver parfois

des racines dans le corps du scalène antérieur ou même en avant de ce muscle.

• L'abord peut être réalisé hors du plan ou dans le plan, le plus souvent

postéro-antérieur. l'injection centrée sur C6-C7, dissèque l'espace interscalénique

et doit être harmonieuse dans l'espace pour un bloc homogène.

• Sous échoguidage qui permet une réduction des volumes injectés, la parésie

diaphragmatique devient rare.

NEUROSTIMULATION - ---------------

• Patient en décubitus dorsal, tête légèrement tournée du côté opposé à

celui de la ponction. En lui demandant de lever la tête, on repère le bord

postérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien en arrière duquel on palpe le scalène

antérieur puis, en continuant en arrière le défilé des scalènes.

• Le point de ponction est situé juste en avant

de la veine jugulaire externe là où elle croise

le défilé des scalènes. Si elle n'est pas

visible, il faut tracer une horizontale à partir

du cartilage cricoïde.

• La ponction passe sous le sterno-cleïdomastoïdien

au niveau du défilé des scalènes.

l'aiguille est dirigée vers le piedhomolatéral.

Cette direction latérale et caudale, permet

d'éviter les complications (ponction vasculaire,

entrée dans un trou de conjugaison

avec risque d'injection intrathécale.

• La neurostimulation est indispensable. La

progression est prudente jusqu'à l'obtention

d 'une réponse motrice. Si on obtient

le contact osseux du tubercule de C6, l'aiguille

est retirée de quelques mm et déplacée

légèrement en arrière jusqu'à l'obtention

d'une réponse motrice.

• Après une réponse satisfaisante, on pratique un test d'aspiration.

Réponses en neurostimulation

• A l'étage interscalénique, la neurostimulation peut traduire une réponse

sur une racine ou sur un tronc primaire; il n'est pas toujours possible

d'obtenir une réponse précise sur un nerf déterminé. Mais, il faut récuser

une réponse traduisant la stimulation d'un nerf ayant déjà quitté le défilé

des scalènes au point de ponction, comme les réponses des muscles

de la partie postérieure de l'épaule (nerf supra-scapulaire) et obtenir une

réponse traduisant une stimulation du nerf médian, du nerf radial, ou du

nerf musculo-cutané.

• Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrénique;

cela signifie que l'aiguille est trop antérieure.

• Une réponse en neurostimulation dans le territoire du nerf cubital signifie que l'aiguille

est à proximité du dôme pleural. Elle ne doit pas être enfoncée plus avant.

VOLUMES _______ __________ ____ __

• Le volume usuel est de 25 à 30 ml en neurostimulat ion. Il est souvent plus

limité sous échoguidage, dépassant rarement 20 ml.