BLOC AXILLAIRE

BLOC AXILLAIRE

INDICATIONS - - ------------- ---Chirurgie

de ta main, de t'avant-bras et du 1/3 inférieur du bras incluant le

coude.

AVANTAGES ________________________________ __

• Pas de risque de pneumothorax.

INCONVÉNIENTS --------------------------------

• Le moignon de l'épaule n'est pas bloqué.

• Contre-indiqué en cas d'adénite de l'aisselle.

INSTALLATION - ------- --- --------•

Bras en abduction à 60° ou 90°, coude fléchi ou non, main en supination.

ÉCHOGUIDAGE - ---------- ---- ----

• Désinfection large de ta zone de ponction. Gel stérile. Habillage stérile de la

sonde. Aiguille de 80 mm, échogène si possible.

• Exploration de la région axillaire en faisant attention à ne pas écraser les

veines, et en recherchant particulièrement les nerfs radial et musculocutané,

tes nerfs médian et ulnaire étant habituellement facile à localiser.

• Ponction dans le plan des ultrasons (ou hors du plan) en commençant de

préférence par le nerf radial, le plus profond, qui repose sur le tendon du muscle grand dorsal.

• Les autres nerfs sont bloqués sans ordre particulier.

• Le nerf musculocutané est exploré d'aval en amont. S'il «remonte» vers

te nerf médian, son blocage sélectif n'est pas nécessaire; sinon, il sera

bloqué de façon sélective en arrière du muscle biceps brachial.

• Un volume de 4 à 6 ml par nerf est suffisant.

NEUROSTIMULATION ---------------Ponction

• Le nerf médian, repère principal, est recherché à proximité de l'artère.

• Si le nerf médian n'est pas palpé, le point de ponction se situe là où l'artère

axillaire est le mieux perçue dans le creux axillaire.

• La ponction est réalisée avec une aiguille de 50 mm à biseau court avec un

angle de 1 0 à 20° par rapport au plan cutané sur une distance de quelques

millimètres, en se dirigeant vers le nerf médian, le plus souvent au-dessus

de l'artère (1).

• Progression lente, parallèle au paquet vasculo-nerveux. Le franchissement

de la «gaine,. est (habituellement) perçu.

• Par voie axillaire, le taux de réussite du bloc augmente avec le nombre de

nerfs bloqués. Le nerf musculo-cutané est bloqué hors de la gaine (2).

• Le bloc est complété par une infiltration sous-cutanée pour bloquer les

nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras (3).

Réponses en neurostimulation

• Nerf médian : stimulation des muscles palmaires et ident ification des mouvements

des 2 tendons palmaires (flexion des doigts + flexion du poignet).

• Nerf ulnaire: stimulation du muscle fléchisseur ulnaire du carpe + flexion du

4e et s e doigt+ adduction du pouce.

• Nerf radial: stimulation des muscles de la loge postérieure de l'avant-bras et

particulièrement du long extenseur du pouce (extension du poignet et des doigts).

• Nerf musculocutané : contraction du biceps brachial.

DANS TOUS LES CAS----------------

• Bloc des nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras:

- Systématique quand un garrot est utilisé.

- Après l'injection dans la gaine du plexus brachial l'aiguille est retirée

jusqu'au plan sous-cutané, puis redirigée vers le bord inférieur de l'aisselle.

Pendant la progression on injecte 3 à 5 ml d'AL sous-cutané.

• Le nerf musculocutané est toujours bloqué dans le même temps.

SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES - ------------

• Pour un bloc de courte durée (inférieur à 4 h), lidocaine adrénalinée à 15 ou

20 mg/ml, ou mépivacaïne à 15 ou 20 mg/ml.

• Pour un bloc de longue durée, ropivaca:,·ne 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupivacaine

5 mg/ml.

• La clonidine (0,5 1-Jg/kg) prolonge la durée de l'analgésie postopératoire.

• En postopératoire, ropivacaine 2 mg/ml.

VOLUMES _________________________ ________ _

• 5 à 10 ml/nerf stimulé + 5 mVnerf cutané médial du bras et de l'avant-bras.

• 20 ml en moyenne pour les réinjections per ou postopératoires.

• Avec un repérage échographique, on peut diminuer les volumes d'AL.