BLOC DU NERF FÉMORAL

BLOC DU NERF FÉMORAL

INDICATIONS

• Analgésie et/ou rééducation de la chirurgie majeure du genou.

• Analgésie de la fracture de la diaphyse fémorale, chirurgie de la face antérieure

et interne de la cuisse.

• Chirurgie du membre inférieur lorsqu'il est associé à un bloc sciatique. L'indication

élective est la rééducation en chirurgie majeure du genou.

ANATOMIE ------ --·--·-------·- - --- --:._ _ • Issu du plexus lombaire (racines L 1, L2, L3, L4), innervation sensitive de la

face antérieure et interne du membre inférieur et de l'innervation motrice

des muscles extenseurs de la jambe et d'une partie des fléchisseurs de la cuisse.

• Le nerf saphène (branche terminale du nerf fémoral), sensitif pur, innerve la

face antéro-interne de la jambe jusqu'à la malléole médiale et d 'une partie

des téguments du genou (rameaux patellaires). Dans quelques cas, ce nerf

est responsable d'une partie de l'innervation de l'aspect médial du pied

jusqu'au niveau du gros orteil.

• Une extension du bloc est possible au nerf cutané latéral de cuisse.

 

ÉCHOGUIDAGE ·- ·- ·-·----------------.. - ................................ --------~----------

• Patient en décubitus dorsal. Désinfection large de la zone de ponction. Gel

stérile. Habillage stérile de la sonde. Aiguille de 50 mm, échogène.

• Pose de la sonde de manière transversale au niveau pli inguinal, on repère

l'artère fémorale, la veine fémorale et le nerf fémoral qui repose entre le

muscle psoas, muscle iliaque et le fascia iliaca. On balaye la sonde de

haut en bas afin de visualiser la division du nerf fémoral qui peut survenir

au-dessus du ligament inguinal.

• Ponction hors plan ou dans le plan avec un angle de 45° par rapport au

plan cutané. Hydrolocalisation pour, au mieux, placer le biseau en arrière

du nerf. Un volume de 20 ml est suffisant.

• Tests d'aspiration répétés (vaisseaux fémoraux et circonflexes).

POSE DU CATHÉTER SOUS ÉCHOGRAPHIE __ _

• Meilleur positionnement du cathéter d'analgésie par rapport à la neurostimulation.

L'intérêt de l'association des deux techniques n'est pas évident.

• Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en légère rotation externe.

• Repérage échographique, sonde placée transversalement.

• Pas de différence entre abords dans le plan (latéro-médial) ou hors du plan

(médian). Hydrodissection avant d'introduire le cathéter d'analgésie.

• Aiguille de neurostimulation de 50 ou 80 mm de long à biseau court. Ponction

avec un angle de 45° par rapport au plan cutané pour un abord médian hors

du plan, ou tangentiel pour un abord latéral dans le plan.

• Le cathéter est introduit sur une distance maximale de 5 cm. Son opacification

non indispensable peut être utile.

• Les cathéters stimulants peuvent être introduits tant que la stimulation est

conservée.

NEUROSTIMULATION -------- --------

• Contraction du quadriceps et extension de la jambe. La meilleure réponse est

une ascension de la rotule. Les réponses localisées dans le vaste médial ou

le vaste latéral comportent le risque d'un bloc exclusif des nerfs spécifiques.

• Un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc pur du nerf fémoral.

BLOC DU NERF FÉMORAL EN CONTINU - --------

• L'analgésie en continu est réalisée avec la ropivacaïne à 2 mg/ml.

• Le débit initial maximal est de 0,1 ml!kglh; il sera adapté secondairement.

• Les injections répétitives sont déconseillées.

• La technique de PCrA (Patient Controlled regional Analgesia), est probablement

la plus adaptée, mais dépend des moyens matériels disponibles.

Le débit de base est de 0,05 ml/kg/h, avec des bolus de 4 à 5 ml toutes

les 4 à 6 heures en fonction des besoins et des résultats.

• Le choix entre les différentes modalités d'administration dépend des

besoins d'analgésie et des protocoles de rééducation.