jeudi 26 septembre 2013

L’imagerie (4. Bilan radiologique de l’incontinence urinaire chez le patient neurologique)

L’imagerie (4. Bilan radiologique de l’incontinence urinaire chez le patient neurologique)


Les antécédents de pathologie neurologique doivent

inciter à la prudence dans l’évaluation de

l’incontinence urinaire et c’est probablement

chez ces patients que l’objectivation des fuites

d’urine et de ses mécanismes est le plus souvent

recherchée. Lorsque le diagnostic de vessie neurologique

sera argumenté, un bilan radiologique

permettant de faire le point du retentissement

de la vessie neurologique sur l’ensemble de l’arbre

urinaire sera également nécessaire. Dans ce

chapitre, nous n’aborderons pas les éléments du

diagnostic radiologique d’une pathologie neurologique,

trop polymorphe.

4.1. Objectivation du mécanisme des

fuites d’urine

4.1.1. Apport de l’échographie dans le

bilan d’une incontinence urinaire

chez le patient ayant une vessie

neurologique

L’examen d’imagerie qui doit être systématiquement

réalisé chez l’homme avec une incontinence

urinaire à l’eff ort est bien sûr l’échographie postmictionnelle.

Il est important de souligner que

chez le patient neurologique, plus que chez tout

autre, le résidu peut rester très longtemps asymptomatique,

jusqu’au stade de fuites d’urines par

regorgement (29). Par ailleurs, l’examen neurologique

n’est pas toujours capable de déterminer le

type de vessie neurologique, même dans les modèles

les plus caricaturaux comme les blessés médullaires

(30). Chez le patient neurologique, il

est plus informatif de demander une échographie

rénale et vésicale, en faisant bien attention à estimer

l’existence d’un résidu postmictionnel si le

patient n’est pas aux cathétérismes intermittents.

L’échographie permettra aussi d’étudier l’état de

la vessie, et de noter diff érentes anomalies (trabéculations,

diverticules, épaisseur vésicale). Il faut

être particulièrement vigilant sur le diagnostic

diff érentiel entre un volumineux diverticule et

un résidu postmictionnel. Ce diagnostic est évident

en UCRM (fi g. 25).

Fig. 25 - Diverticule congénital. Cliché avant (A) et après (B)
miction. Clichés de vidéo-urodynamique.
Diverticule vésical géant dans lequel va se vidanger la vessie,
comme le montre le cliché B où la vessie est vide (à gauche
de l’image), créant un résidu postmictionnel sans obstruction
patente (diverticule congénital). 


4.1.2. Apport de l’UCRM dans le bilan

d’une incontinence urinaire

chez le patient ayant une vessie

neurologique

Il s’agit d’un examen capital pour déterminer,

dans certains cas diffi ciles, les conditions de déclenchement

des fuites. Il faut cependant souligner

que cet examen peut amener à des manifestations

d’hyperréfl exie viscérale autonome

(crises hypertensives, bouff ées vasomotrices),

essentiellement chez les patients tétraplégiques,

qui peuvent amener à arrêter l’examen (31). Par

ailleurs, l’utilisation d’un rythme de remplissage

élevé (> 30 ml/min) ou de produit de contraste

froid peut aggraver la spasticité vésicale. Dans

certains cas, on pourra donc recourir à la réalisation

d’une UIV avec clichés mictionnels (cf.

paragraphe dédié). L’idéal est de l’associer à un

examen urodynamique, afi n d’avoir une véritable

analyse vidéo-urodynamique. En eff et, un

des mécanismes particulièrement importants de

déclenchement des fuites chez le patient neurologique

est l’hyperactivité détrusorienne dont



Fig. 26 - Vidéo-urodynamique. Fuites sphincter fermé (A) par
hyperactivité détrusorienne (B) chez un patient paraplégique. 



Fig. 27 - Cystographie: patient spina bifi da avec fuites par stomie
continente et par l’urètre secondaires à une hyperactivité
détrusorienne entraînant un refl ux vésico-urétéral. 


les trabéculations, les diverticules et le refl ux

vésico-rénal ne sont que des éléments indirects

de diagnostic (fi g. 26 et 27). La notion de refl ux

vésico-rénal est un élément de pronostic péjoratif

des neuro-vessies qui précède de plusieurs années

la dégradation de la fonction rénale. Le développement

récent des traitements par injection de

toxine botulique intradétrusorienne a confi rmé

le fait que l’hyperactivité détrusorienne était le

facteur principal expliquant la survenue du refl

ux. Dès lors, l’UCRM peut trouver une place

dans le bilan après injection de toxine botulique,

la disparition d’un refl ux vésico-rénal préexistant

signant l’effi cacité du traitement.

Durant l’UCRM, on s’assurera de l’absence de

sténose urétrale, de lithiase vésicale. On vérifi era

l’absence de béance cervicale, de sphinctérotomie

endoscopique, de prothèse endo-urétrale ou

prostatique, de sphincter artifi ciel urinaire périprostatique

ou péribulbaire que le patient peut

avoir oublié (fi g. 28). Durant les clichés mictionnels,

on recherchera une mauvaise ouverture

du col de la vessie, une absence de relâchement

du sphincter urinaire traduisant l’existence d’une

dyssynergie vésico-sphinctérienne. La prudence

durant le remplissage vésical est nécessaire lors

de l’évaluation des patients ayant eu une entérocystoplastie,

du fait du risque de rupture de

l’agrandissement (32).

4.1.3. Intérêt de l’UIV dans le bilan

d’une incontinence urinaire

chez le patient ayant une vessie

neurologique

Les indications de l’UIV se sont actuellement

beaucoup raréfi ées au fur et à mesure

de la diff usion des explorations en

coupes. L’UIV nous paraît encore irremplaçable

lorsque l’image la moins « artéfactée »

possible de la miction est nécessaire.

En cas de fuites urinaires par hyperactivité détrusorienne,

on vérifi era le retentissement sur le haut

appareil de la vessie neurologique par échographie.

Il est cependant capital de faire un bilan par

imprégnation des cavités excrétrices par du produit

de contraste (qui peut d’ailleurs succéder à

un scanner). On peut parfois mettre en évidence



Fig. 28 - Cliché sans préparation : prothèse endo-urétrale.


une image de bas uretère « piégé » par la paroi

vésicale. Ces images devront amener, en plus du

traitement de l’hyperactivité détrusorienne, à envisager

une réimplantation urétéro-vésicale.

4.2. Bilan de l’arbre urinaire

Après que le diagnostic du mécanisme des fuites

a été fait, il est capital de vérifi er l’absence

de retentissement sur le haut appareil de la vessie

neurologique. Deux examens radiologiques

peuvent alors être demandés. Le 1er est l’échographie

rénale. En eff et, l’échographie rénale

est le meilleur examen prédictif de la survenue

d’une insuffi sance rénale sur vessie neurologique,

lorsqu’une urétéro-hydronéphrose est notée. Il

est presque impossible qu’un patient avec une

vessie neurologique développe une insuffi sance

rénale terminale sans que des anomalies ne soient

dépistées à l’échographie rénale (33). Il est important

de rechercher ce point, car l’existence

d’une insuffi sance rénale peut contre-indiquer

certains traitements comme l’entérocystoplastie

d’agrandissement (34).

Le 2e examen est le scanner spiralé sans injection.

En eff et, les patients ayant une vessie neurologique

sont plus que les autres à risque de développer

des lithiases vésicales ou rénales. Le scanner

spiralé sans injection permet d’avoir un diagnostic

de lithiase rénale avec une sensibilité et une

spécifi cité voisine de 100 % (35) et est donc intéressant

avant d’envisager un traitement notamment

chirurgical de l’incontinence urinaire.

5. Pédiatrie

Les situations d’incontinence urinaire sont moins

fréquentes chez le garçon qu’elles ne le sont chez

la fi lle. Les mécanismes qui conduisent à un trouble

vésico-sphinctérien restent incomplètement

expliqués chez l’enfant, d’autant plus que les limites

du physiologique avec retard de maturation

et du pathologique peuvent être fl oues dans

une période large d’installation fonctionnelle de

l’appareil urinaire, mais aussi de l’appareil digestif (36).

On admet communément que la propreté doit

être acquise au plus tard vers 4 ans.

Il n’existe pas de classifi cation entièrement satisfaisante

de ces troubles chez l’enfant et leur

renouvellement fréquent varie d’une culture à

l’autre (37).

Les 2 types de profi l urodynamique du bas appareil

urinaire qui peuvent évoluer vers une incontinence

sont soit le fait d’une d’instabilité

vésicale au stade du remplissage vésical, soit celui

d’un dysfonctionnement vésico-sphinctérien

correspondant à une dystonie mictionnelle. Ils

ne présentent pas de corrélation directe avec la

survenue ou non d’une incontinence (38).

L’imagerie a souvent une place assez modeste à

côté des données cliniques dans l’exploration des

incontinences urinaires du garçon. Il n’existe pas

de bilan systématique d’imagerie.

Ainsi, l’énurésie (fuites exclusivement nocturnes)

qui représente la majorité des situations rencontrées

et qui correspond à un retard de maturation

ne justifi e pas d’exploration complémentaire, en

tout cas pas avant l’âge de 6 ans, quand ce phénomène

est isolé.

Une véritable incontinence urinaire est d’abord

diurne (et éventuellement aussi nocturne). On

fera bien la distinction entre des fuites permanentes

et celles qui sont consécutives à un eff ort

ou les fuites qui se manifestent seulement par un

« goutte à goutte ».

Outre l’examen neurologique et l’approche psychologique

du patient dans son contexte social et

familial, il est nécessaire d’analyser les modes et

les attitudes de miction, ainsi que de rechercher

de possibles troubles de la défécation qui sont volontiers

associés.

En pratique, on ne retient en pédiatrie que 2

grands groupes d’incontinence urinaire : l’incontinence

organique, souvent congénitale d’origine

malformative, et l’incontinence urinaire dite

« fonctionnelle ».

5.1. L’incontinence urinaire

organique

Elle se rencontre dans des pathologies diverses et

variées.

5.1.1. L’exstrophie vésicale, l’exstrophie

du cloaque, l’épispade constituent

un large éventail de malformations

rares, causes d’incontinence

congénitale

L’exstrophie vésicale correspond à l’absence de

fermeture de la paroi abdominale inférieure : la

plaque vésicale est ouverte et fait intégralement

partie de la paroi, en s’insérant entre les muscles

grands droits. Le haut appareil urinaire est le plus

souvent normal.

L’exstrophie du cloaque comporte 2 hémivessies

situées latéralement, chacune recevant l’uretère

correspondant et séparées par une zone intestinale

médiane. Dans la moitié des cas existent des

anomalies majeures du haut appareil urinaire.

L’épispade chez le garçon se défi nit par l’ectopie

du méat urétral, situé sur la face dorsale de

la verge, entre le col vésical et l’apex du gland.

L’incontinence urinaire concerne les formes postérieures.

5.1.2. La vessie neurologique

La vessie neurologique chez l’enfant peut être

d’origine congénitale, liée à une agénésie sacrée,

à un dysraphisme spinal, à une diastématomyélie

ou surtout à une myéloméningocèle.

La vessie neurologique peut être acquise, après

un traumatisme rachidien (hématomyélie, fracture

de colonne), ou après une lésion tumorale,

infectieuse, ou dégénérative.

5.1.3. L’abouchement ectopique

de l’uretère

L’abouchement ectopique de l’uretère chez le garçon

peut se faire dans l’urètre postérieur ou dans

le tractus séminal, en amont du sphincter urétral ;

il peut alors entraîner des fuites urinaires à type de

gouttes, rarement un écoulement abondant.

5.1.4. Quelques malformations urétrales

rares :

L’agénésie de l’urètre est souvent associée à une

absence de vessie et à d’autres anomalies léthales.

Néanmoins, elle peut coexister avec une vessie

normale s’abouchant dans le rectum, et se manifester

par une incontinence urinaire.

De même, l’incontinence peut être le symptôme

révélant un urètre surnuméraire chez le garçon,

et ceci dans les duplications sagittales épispades.

5.1.5. Les valves de l’urètre postérieur

La pseudo-incontinence des valves de l’urètre

postérieur apparaît souvent au premier plan chez

le grand enfant, pseudo-incontinence par pollakiurie

ou regorgement.

5.2. L’incontinence urinaire

fonctionnelle

Le dysfonctionnement vésico-sphinctérien est

fréquent chez l’enfant. Actuellement, on tend à

élargir cette pathologie fonctionnelle, à l’entité

plus large de syndrome de dysfonction éliminatoire

du fait de l’association possible de troubles

vésicaux et de troubles sphinctériens.

Il est pratique de classer les anomalies mictionnelles

en 2 grandes catégories :

– Anomalies sans dyssynergie vésico-sphinctérienne

(instabilité vésicale), où les anomalies de la continence

sont isolées.

Les fuites urinaires complètent un tableau clinique

marqué souvent par des envies impérieuses

d’uriner et parfois des mictions fréquentes même

si elles cherchent à être retenues par des contractions

mécaniques de la sangle abdomino-pelvienhttp




ne et des attitudes d’accroupissement :

- énurésie nocturne isolée ;

- pollakiurie comportementale ;

- incontinence d’eff ort ;

- incontinence au rire ;

- instabilité urétrale ;

- gouttes retardataires.

– Anomalies avec dyssynergie vésico-sphinctérienne

L’incontinence fait suite à des troubles mictionnels

à type de dysurie avec jet urinaire fi n et

tendu :

- petite vessie hyperactive : correspondant à la

dystonie d’une vessie immature ;

- grande vessie rétentionniste :

· mictions rares et vessies paresseuses ;

· vessies pseudo-neurologiques, (syndrome de

Hinman, syndrome urofacial d’Ochoa).

Les tableaux fonctionnels sont comparables à

ceux des neurovessies congénitales, y compris les

conséquences sur le haut appareil urinaire, sans

qu’il soit possible de les rattacher à une quelconque

aff ection neurologique. Dans le syndrome

d’Hinman (39), la dysurie par mauvais relâchement

sphinctérien ainsi que l’incontinence urinaire

et fécale seraient l’expression d’un trouble

grave de la personnalité s’intégrant dans un climat

familial confl ictuel.

– Le syndrome rétentionnel urorectal, pathologie

fonctionnelle obstructive du plancher pelvien.

5.3. Éléments du bilan d’imagerie

chez l’enfant

L’échographie de l’appareil urinaire est la base de

tout bilan d’imagerie et souvent le seul examen

pratiqué. Elle permet l’étude du bas appareil urinaire

(fi g. 29), notamment en appréciant la régularité

et en mesurant l’épaisseur de la paroi vésicale

(normalement inférieure à 3 mm en réplétion), et

en recherchant et quantifi ant un possible résidu

postmictionnel L’approche pelvienne mais aussi

périnéale chez l’enfant permet souvent de déceler

un abouchement urétéral ectopique dans l’urètre

(fi g. 30) ou dans une vésicule séminale.

L’analyse porte également sur le haut appareil

urinaire : les reins, leur dimension, l’échogénicité

du cortex (accentuée avec de possibles kystes

dans les dysplasies rénales primaires ou secondaires



Fig. 29 - (A) Vessie à paroi épaissie, régulière, dysynergie vésico- 
sphinctérienne fonctionnelle. (B) Vessie à paroi épaissie 
irrégulière, séquelle de valves urétrales.

Fig. 30 - Incontinence par goutte à goutte – Duplication urinaire 
droite avec abouchement ectopique de l’uretère supérieur 
dans l’urètre. 
tude échographique : 
- élargissement du pyélon supérieur : coupe longitudinale du 
rein droit (A) et du pelvis droit (B) ; 
- coupes transversales du pelvis avec dilatation de l’uretère 
droit supérieur (C) s’abouchant de façon médiane dans 
l’urètre (D). 


du parenchyme), la diff érenciation cortico-

médullaire, et la recherche d’une éventuelle

dilatation des cavités excrétrices (pyélocalcielles,

urétérales), ainsi qu’une possible duplication

urinaire généralement associée en présence d’un

abouchement urétéral ectopique.

La cystographie pré, per et postmictionnelle

peut être réalisée par cathétérisme rétrograde de

l’urètre jusqu’à la vessie (sonde sans ballonnet de

calibre 8F le plus souvent) ou par ponction suspubienne

(aiguille 18G). La voie sus-pubienne

est utilisée plutôt chez le très jeune nourrisson,

lorsque des valves urétrales sont suspectées ou

dans certains contextes postopératoires. La cystographie

est réalisée en position couchée avec 2

clichés de face, au début et à la fi n du remplissage

vésical. Trois clichés mictionnels sont pris

au début, au milieu et vers la fi n de la miction,




dans une incidence unique de ¾ très accentuée,

presque de profi l, sans interruption du jet. Ces

clichés intéressent la vessie et l’ensemble de l’urètre,

ainsi que les aires rénales. Un cliché postmictionnel

de face termine l’examen.

La cystographie permet d’étudier la vessie, sa

forme, la régularité ou non de ses contours (réguliers

ou irréguliers avec micro-trabéculations

ou très irréguliers avec diverticules), ainsi que sa

capacité. Elle permet de rechercher une éventuelle

dilatation de l’urètre postérieur sur les clichés

mictionnels (fi g. 31), pouvant indiquer un obstacle

sous-vésical organique type valves urétrales,

mais plus souvent fonctionnel (fi g. 32) avec un

urètre en toupie par hyperdébit des instabilités

vésicales (40) ou par hypertonie sphinctérienne

(41). Un résidu dans la vessie sans signe pariétal

de lutte est banal chez l’enfant après cystographie

(couchée) sans traduire pour autant l’existence

d’un obstacle organique ou fonctionnel sous-vésical.

La cystographie permet aussi de visualiser

un possible refl ux vésico-urétéral. En présence

d’un refl ux sur duplication urinaire complète,

celui-ci porte toujours sur l’uretère du pyélon inférieur.

Un refl ux portant sur l’uretère du pyélon

supérieur ne peut s’observer qu’en présence d’un

abouchement ectopique, notamment dans l’urètre

postérieur (fi g. 33).

L’uro-IRM est généralement réalisée dans le

bilan d’une uropathie malformative complexe,

par exemple à la recherche d’un abouchement


Fig. 31 - Vessie neurologique – Agénésie sacrée. 
(A) Cliché simple. 
(B) Cystographie: vessie à paroi irrégulière, ouverture du col, 
élargissement de l’urètre postérieur, refl ux vésico-urétéral 
gauche.




Fig. 32 - Syndrome d’Hinman, vessie neurologique non neurologique. 
IRM médullaire normale. Cystographie. 
Paroi vésicale irrégulière (A), important refl ux vésico-urétéral 
bilatéral (A, B) avec dilatation pyélocalicielle (C). Absence de 
rétrécissement urétral (B




Fig. 33 - Cystographie par 
ponction sus-pubienne – Refl ux 
dans un uretère ectopique 
s’abouchant dans l’urètre.

Fig. 34 - Abouchement ectopique d’un uretère gauche très 
dilaté dans une vésicule séminale dysplasique. IRM, pondération 
T2. 
(A) Coronal. 
(B) Sagittal.


ectopique de l’uretère (fi g. 34). Elle permet une

étude précise de l’arbre urinaire, mais nécessite

quelquefois chez l’enfant une sédation, voire une

anesthésie générale avant l’âge de 5 ou 6 ans.

Les données de l’uro-IRM (43) sont morphologiques

(tractus urinaire, parenchyme rénal,

moelle épinière, plancher pelvien), mais aussi

fonctionnelles (perfusion, sécrétion, excrétion

rénale). En pratique, si l’uro-IRM a fait disparaître

presque complètement les indications d’UIV

chez l’enfant, il n’en est pas de même pour la

scintigraphie qui garde une place préférentielle

dans l’évaluation de la fonction rénale, en attendant

la validation des données de l’uro-IRM à

l’âge pédiatrique.

Le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) est

pratiqué dans le bilan des troubles vésico-sphinctériens

organiques, mais volontiers aussi quand

ils sont d’allure fonctionnelle. Il permet de rechercher

une possible rétention stercorale associée,

et surtout l’analyse du rachis lombo-sacré.

La découverte d’une malformation vertébrale (y

compris d’un simple spina bifi da occulta) incitera

à réaliser une IRM complémentaire du rachis et

de son contenu médullaire (moelle attachée, dysraphisme,

tumeur) lorsqu’une incontinence urinaire,

a priori fonctionnelle, reste inexpliquée et

résiste aux traitements classiques.

Le bilan urodynamique (38) permet d’expertiser

la capacité fonctionnelle de la voie excrétrice

par l’analyse de 4 paramètres principaux :

la pression vésicale (compliance), la pression

urétrale maximale (tonus sphinctérien) pendant

le remplissage, la pression vésicale mictionnelle

(contractilité) et la résistance urétrale pendant la

miction. Cet examen est peu réalisé en pédiatrie

courante ; ses principales indications sont l’évaluation

et le suivi des vessies neurologiques et le

bilan de certaines dyssynergies vésico-sphinctériennes

sévères.

5.4. Pratique des bilans d’imagerie

– En présence de troubles neurologiques organiques

manifestes, le bilan d’imagerie sera complet

avec échographie, cystographie, uro-IRM

et une étude urodynamique. Ces examens permettent

de diff érencier les vessies inactives des

vessies hyperactives à résistance faible ou à résistance

élevée et d’apprécier l’importance du

retentissement sur le haut appareil urinaire.

– Lorsque l’étude clinique approfondie fait évoquer

une incontinence de nature fonctionnelle,

le bilan d’imagerie sera réduit au minimum

(échographie, voire ASP), d’autant plus que

certains examens sont irradiants et peuvent

prendre un caractère agressif dans un contexte

psychologique fragile et aussi augmenter les

troubles. C’est le cas en particulier de la cystographie

et du bilan urodynamique dont les

indications seront réservées aux patients qui

manifestent un retentissement échographique

sur le haut appareil urinaire ou dont les troubles

persistent en dépit des procédures simples

de rééducation ou de traitements médicamenteux

classiques.

La présence d’un refl ux vésico-urétéral est banale

lorsqu’il existe des anomalies fonctionnelles du

système vésical et sphinctérien. Sa recherche par

cystographie ne doit pas être systématique lorsque

le haut appareil urinaire n’apparaît pas altéré

à l’échographie, même si des infections urinaires

hautes (pyélonéphrites) surviennent, à moins

d’un caractère très multirécidivant (43). La majorité

de ces refl ux disparaissent spontanément

avec le traitement de l’anomalie fonctionnelle du

bas appareil urinaire (44).

En défi nitive, l’attitude thérapeutique repose

largement sur les données de la clinique et de

l’échographie : vessie à paroi épaissie et résidu

postmictionnel dans les dysfonctionnements

vésico-sphinctériens ou le traitement sera basé

sur une rééducation fonctionnelle. L’absence de

résidu postmictionnel est l’élément essentiel à

considérer dans les tableaux d’instabilité vésicale,

permettant d’envisager une médication par oxybutinine

(Ditropan®).

L’échographie s’attachera à déterminer s’il existe

un retentissement sur le haut appareil urinaire, à

rechercher une duplication ou un abouchement

urétéral ectopique. Uro-IRM et cystographie

compléteront le bilan d’un abouchement urétéral

ectopique suspecté à l’échographie.

L’énurésie isolée ne justifi e pas de bilan d’imagerie.

Une échographie sera réalisée malgré tout par

sécurité lorsqu’elle persiste de façon durable, en

tout cas, pas avant l’âge de 6 ans (45).

Le bilan urodynamique et l’uro-IRM (avec étude

médullaire) s’appliquent seulement au bilan des

incontinences réfractaires et qui restent inexpliquées,

ce qui est rare en pratique pédiatrique.

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