PRÉMÉDICATION DE L'ADULTE

PRÉMÉDICATION DE L'ADULTE

Seule est abordée la prémédication anxiolytique dans ce chapitre. La prévention

des NVPO et l'induction pour estomac plein font l'objet de chapitres

spécifiques.

La prémédication anesthésique a pour objectif principal l'anxiolyse du

patient. En effet, une anxiété préopératoire trop importante peut entraîner

une réponse inadaptée en per- ou postopératoire (réactivation d'expérience

anxiogène, agressivité, évitement, majoration de la douleur). Elle est délivrée

au patient avant un acte chirurgical sous AG ou ALR. La prémédication est

prescrite au mieux à la fin de la consultation d'anesthésie. Le besoin d'une

prémédication est réévalué au cours de la visite pré-anesthésique.

LES IDÉES FORTES--------- --------

• La prémédication ne doit pas être systématique.

• L'anxiété doit au mieux être évaluée au moment de la consultation d'anesthésie:

il existe des échelles spécifiques (i.e APAIS), mais une simple «EVA

anxiété» peut être suffisante. Une prémédication médicamenteuse est probablement

nécessaire pour une «EVA anxiété» supérieure à 6.

• Une consultation d'anesthésie, une visite pré-anesthésique de qualité, des

paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l'anesthésiste

sont la prémédication idéale car sans toxicité ni effet secondaire.

• Le rapport bénéfice/risque doit être discuté chez les patients très âgés,

ou présentant des troubles de conscience, une insuffisance respiratoire

sévère ou un syndrome d'apnée du sommeil: en pratique, la posologie des

médicaments doit être divisée au moins par 2.

• Les somnifères habituels doivent être poursuivis la veille de l'intervention.

• L'atropine systématique est inutile et potentiellement dangereuse. En IV,

elle permet de traiter le malaise vagal lié à la ponction d'une ALR faite en

position assise.

EN PRATIQUE _ _ __ ---------------

• La veille au soir de l'intervention (si anxiété importante): privilégier

les benzodiazépines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg, zopiclone

7,5 mg, zolpidem 10 mg, lorazépam 2,5 mg par exemple.

• Le jour de l'intervention :

- Prémédication standard: gabapentine per os 2 h avant l'intervention:

. Procure anxiolyse, sédation et effet anti hyperalgéslque .

. Dose unique 1200 mg (900 mg chez patient âgé ou insuffisant rénal) .

. Utilisable même en chirurgie ambulatoire.

- Alternative: midazolam 0 ,1 mg/kg per os (sur sucre). Effet max en 30 min.

- Autre alternative : clonidine

. Sédatif, anxiolytique, épargne antalgique, réduction de la variabilité de

la PA en peropératoire .

. Effet max en 3 h, demi-vie 13 h (inconvénient) .

. Posologie 2 à 3 !Jg/kg .

. Risque d'hypotension artérielle peropératoire et de sédation prolongée.

Du fait de son pouvoir anxiolytique moindre, de sa longue demi-vie, et de ses

effets anticholinergjques, l'hydroxyzine n'est pas l'agent le mieux adapté à la

prémédication.

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JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ l 'ADULTE

JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ l 'ADULTE

CHIRURGIE RÉGLÉE---- - ------------

Pour les solides

• La règle du NPO (nil per os= rien par la bouche) au moins 6 havant l'heure

prévue de la chirurgie s'applique chez tous les malades programmés.

Pour les liquides

• L'ingestion de liquides c lairs (eau, thé, café, jus de pomme ou jus d'orange

sans pulpe) est recommandée jusqu'à 2 h avant l'heure prévue de la

c hirurgie si l'on est certain que le patient comprend bien la règle.

• La quantité de liquide bue n'est pas limitée.

• Alcool et boissons lactées sont interdits.

• Fumer une cigarette avant la chirurgie n'augmente pas le risque d'avoir

l'estomac plein et ne contre-indique pas la réalisation de celle-ci.

• Une prophylaxie pharmacologique n 'est pas recommandée.

CHIRURGIE URGENTE----------------

Facteurs favorisants d 'inhalation

• Reflux gastro-oesophagien.

• Pathologie oesophagienne.

• Occlusion intestinale.

• Diabète de type 1 si gastroparésie ou dysautonomie.

• ATCD d'ulcère peptique et de gastrite.

• Insuffisance rénale chronique sévère.

• Repas récent.

• Grossesse à partir de 20-24 semaines d'aménorrhée.

• Chirurgie bariatrique (anneau ou bypass) plus à risque que l'obésité morbide

(IMC > 30 kg/m2).

• Douleur intense ou polytraumatisme.

• Pathologie neurologique avec diminution de l'état de conscience ou hypertension

intra-crânienne.

En pratique

• NPO: ni solides ni liquides.

• Privilégier l'anesthésie locorégionale.

• Prophylaxie pharmacologique : ranitidine 300 mg effervescente 2 comprimés

dans 30 ml d'eau (cf. Anesthésie et estomac plein).

• Induction en séquence rapide si AG et facteurs de risque présents

(cf. Anesthésie et estomac plein).

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RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHÉSIE

RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHÉSIE

DÉFINITIONS--------------------

• Réaction allergique : réaction immunologique pathologique lors d 'un

contact renouvelé avec un antigène survenant chez un sujet déjà sensibilisé.

Sensibilisation silencieuse d'une durée de 10 jours minimum. L'allergie

ou l'hypersensibilité allergique immédiate est liée à la produc tion d 'anticorps

spécifiques de type IgE.

• Réactions d'hypersensibilité immédiate (RHI) : allergiques (habituellement

liée à la présence d'IgE spécifiques) ou non allergiques (anciennement,

réactions anaphylactoïdes), le plus souvent par:

• Histaminolibération non spécifique : action pharmacologique du médicament

sur les mastocytes et basophiles qui induit une libération d'histamine,

modulée par la vitesse d'injection du produit.

• Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : terme réservé à une réaction

grave d'hypersensibilité allergique ou non.

• Atopie : susceptibilité anormale d'un organisme à synthétiser des IgE spécifiques

contre des antigènes naturels de l'environnement.

L'incidence des RHI a été évaluée à 1/13000 anesthésies (en France, en 1996).

Les agents anesthésiques les plus fréquemment en cause sont par ord re

décroissant : curares (1 /6 500) > latex > hypnotiques > antibiotiques

> substituts du plasma > morphiniques > divers.

• Les manifestations cliniques: (cf . Traitement des réactions allergiques).

PÉRIODE PRÉ-ANESTHÉSIQUE------------Dé

pistage des patients à risque de réactions d'hyperse nsibilité

peranesthésique avant TOUTE anesthésie

• Patient allergique à un produit susceptible d'être utilisé en anesthésie, déjà

établi en consultation d'allergologie.

• Patient ayant présenté des signes évocateurs d'allergie lors d 'une précédente

anesthésie ou lors d'une exposition au latex, non explorés.

• Patient ayant présenté des manifestations cliniques d'allergie lors d'une

exposition au latex quelles que soient les circonstances d'exposit ion (ballon,

préservatif, port de gants ... ).

• Enfant multi-opéré, notamment pour spina bifida ou myéloméningocèle en

raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l'incidence

élevée de RHI au latex chez ces patients.

• Manifestations cliniques à l'ingestion d 'avocat, kiwi, banane, châtaigne,

sarrasin ou lors d'exposition au Ficus benjamina: risque de sensibilisation

croisée au latex.

Bilan a lle rgologique pré-anesthésique

• Dans la population générale, chez les patients atopiques ou allergiques

à un médicament non utilisé en anesthésie, il n'y a pas lieu de pratiquer

d'investigations à la recherche d 'une sensibilisation aux médicaments et

produits utilisés pendant l'anesthésie.

• Chez les patients à risque d'anaphylaxie peranesthésique, il faut proposer

un bilan allergologique à la recherche d'une sensibilisation. Quels que

soient les tests pratiqués, ils ne permettent pas une sécurité diagnostique

absolue. En cas d 'ATCD d 'allergie aux curares, tester les curares nouvellement

commercialisés.

Algorithme décisionnel

• A mettre en oeuvre chez un patient ayant présenté une réaction d'hypersensibilité

immédiate lors d'une précédente anesthésie sans avoir bénéficié

de bilan allergologique:

Prémédication

• Aucune prémédication ne permet d'éviter une réaction anaphylactique.

• Une prémédication par un anti-H1 modifie significativement la réactivité

cutanée et les effets systémiques de l'histamine. Elle prévient le bronchospasme

induit par l'histamine chez les asthmatiques.

• Aucune indication des corticoïdes.

Antibioprophylaxie

• L'administration intraveineuse de l'antibioprophylaxie adaptée aux protocoles

doit être débutée au bloc opératoire chez un patient éveillé et manitaré,

5 à 10 minutes avant l'induction anesthésique {plus grande facilité diagnostique

et réanimation d'un choc plus facile chez patient non anesthésié).

CAS PARTICULIERS------------- ----Allergie

aux produits de contraste iodés (PCI)

• L' implication de l'iode n'a jamais été démontrée dans les réactions anaphylactiques.

Il s'agit en fait d'allergie au produit de contraste (et pas à l'iode).

La séquence allergénique responsable de la sensibilisation des patients

n'est pas connue pour les PCI. Les allergies aux produits de la mer ne sont

pas un facteur de risque à l'allergie aux PCI.

• Les réactions anaphylactiques graves existent et sont exceptionnelles mais

doivent faire pratiquer un bilan complet (identification de la substance en

cause et recherche d'une éventuelle réaction croisée avec d'autres PCI).

• L'incidence des réactions d'HSI aux PCI serait augmentée chez les patients

asthmatiques.

• Préférer les produits de contraste iodés non-ioniques de basse osmolalité

ou un sel de gadolinium (notamment chez l'asthmatique).

• L'utilisation de corticoïdes dans la prévention d'une réaction à un PCI en administration

unique avant anesthésie n'a pas fait la preuve de son efficacité.

• Dans tous les cas : WP avec cristalloïdes, scope, PNI et Sp02, matériel et

médicaments de réanimation prêts dans le service de radiologie.

Allergie au latex

• Programmer en première position.

• Filtre antibactérien sur circuits (tuyaux en latex).

• Kit matériellatex-free (liste nécessaire du matériel contenant du latex dans

chaque bloc), seul le ballonnet des Swan-Ganz n'est pas substituable (utiliser

un autre monitorage).

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ECBU PRÉOPÉRATOIRE

ECBU PRÉOPÉRATOIRE

CHIRURGIE PROGRAMMÉE

Indication BU et/ou ECBU en préopératoire

Facteurs de risque (FOR) d'infection ou de colonisation urinaire : signes cliniques

d'infection urinaire, âge physiologique avancé, diabète, institution,

cathétérisme vésical prolongé.

Conduite à tenir en fonction du résultat de I'ECBU

• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique): pas de symptôme et

;;:: 103 UFC/ml d'au moins un germe.

• Infection urinaire: au moins un symptôme parmi : fièvre, douleur de fosse

lombaire ou sus-pubienne, hématurie, si patient désondé: impériosités/

brûlures fictionnelles/pollakiurie sans autre étiologie et ECBU avec ~ 1 03

UFC d'au moins un germe (mais pas plus de 2).

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FACTEURS PRÉDICTIFS DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE

FACTEURS PRÉDICTIFS DE VENTILATION 

AU MASQUE DIFFICILE

• Les conditions de ventilation au masque sont appréciées lors de la consultation

pré-anesthésique.

• Les facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile sont :

- L'âge supérieur à 55 ans,

- Un IMC (poids/taille2) supérieur à 26 kg/m2,

- La présence d 'une barbe,

- L'édentation,

- La limitation de la protraction mandibulaire,

- Le ronflement.

• La présence de 2 facteurs est prédict ive de ventilation au masque difficile.

• La distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et le ronflement sont des

critères prédictifs de ventilat ion impossible.

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FACTEURS PRÉDICTIFS D'INTUBATION DIFFICILE

FACTEURS PRÉDICTIFS

D'INTUBATION DIFFICILE

Les conditions d'intubation sont appréciées lors de la visite pré-anesthésique.

Différents éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques peuvent

faire suspecter une intubation difficile.

DÉTECTION PAR L'INTERROGATOIRE _________ _

Interrogatoire classique et fai re préciser :

• ATCD d'intubation (lieu- ancienneté++), notion de difficultés (carte, lettre?).

• ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite

ankylosante) ..

• Brûlure, sclérodermie, atteinte de l'articulation temporo -mandibulaire.

• Chirurgie, tumeur, infection de la sphère ORL ou rachidienne cervicale.

• Diabète, surtout de type 1 (signe du prieur: cf. Diabète), goître, acromégalie,

grossesse.

• Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens.

• Dysphagie, dyspnée, dysphonie, syndrome d'apnée obstructive du sommeil

(SAOS).

• Critères de ventilation difficile (cf. Ventilation difficile).

• ATCD familiaux (malformations).

DÉTECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE. ________ _

• Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymétrie, tuméfactions

faciales, mauvais état buccodentaire, calculer I' IMC.

• Recherche de prognathisme et rétrognathisme : Lip test (Classe 1 : le

patient peut mordre sa lèvre supérieure au dessus du vermillon avec ses

incisives inférieures, Classe 2 : le patient peut mordre sa lèvre supérieure

en dessous du vermillon, Classe 3 : ne peut pas mordre le vermillon).

Classe 3 : Attention !

• Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde :

---> si > 60 cm : Attention !

--->si> à 45 cm et associé à un SAOS: Attention!

• Apprécier la mobilité cervicale :

- distance cartilage thyroïde - menton cou en hyperextension (DTM)

---> si < 6 cm : Attention !

- angle de tête (angle entre tête en hyperextension et en flexion)

--->si < 90° : Attention !

• Apprécier l'ouverture de bouche:< 35 mm (homme); < 30 mm (femme):

Attention !

• Apprécier la visibilité des structures pharyngées (classification de Mallampati)

modifiée.

• Il n'y a pas de parallélisme strict entre Mallampati et Cormack : un Mallampati

1 peut être Cormack IV.

DÉTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE---------•

Absence d'intérêt en pratique courante.

• A la fin de ce b ilan, si l'intubation est prévue difficile, il faut prévenir le

patient du risque d 'intubation difficile et envisager l'utilisation d 'une technique

autre que la laryngoscopie directe (fibroscope/ vidéolaryngoscope

pour l'intubation au bloc opératoire 'ou-encore choisir une ALR.

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EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES

EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES

Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique

systématique d 'examens complémentaires. Seuls ceux motivés par les

données de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisagés

sont indispensables. Idéalement, ils sont demandés par le chirurgien en

amont et ainsi disponibles lors de la consultation d'anesthésie.

Chirurgie hémorragique à risque intermédiaire ou majeur

Grille de sélection des examens complémentaires avant une intervention chirurgicale

Examens préopératotres de l'hémostase chez l'adulte

Plusieurs questionnaires de diathèse hémorragique ont été proposés, mais

aucun n'a été validé pour évaluer le risque hémorragique péri-opératoire. Un

questionnaire plus simple est proposé (RFE SFAR 2012) pour le dépistage

d'un risque hémorragique modéré. La possibilité d'un trouble de l'hémostase

pourrait être évoquée devant plus de deux des symptômes suivants :

1. Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez,

petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement.

2. Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans

choc) ou très importants pour un choc mineur.

3. Saignement prolongé après une extraction dentaire.

4. Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après

circoncision ou amygdalectomies)

5. Pour les femmes :

- Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement

(contraception orale, antifibrinolytiques. fer, etc . .. )?

- Hérr.orragie du post-partum ?

6. Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,

hémophilie, autre ... )?

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CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

• Le dossier médical d'anesthésie est un document médico-légal. Il fait partie

intégrante du dossier médical.

• L'utilisation d'une liste pré-établie permet d'éviter des oublis aux conséquences

parfois graves. Un auto-questionnaire ne remplace pas la consultation

mais peut procurer une aide significative en précisant les antécédents

importants.

• Depuis le Décret du 5 décembre 1994, cette consultation a lieu au moins

48 havant l'anesthésie pour les interventions programmées et ne dispense

pas de la visite pré-anesthésique dans les heures précédant l'intervention.

LA 1ÈRE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE DOIT

RÉPONDRE À PLUSIEURS OBJECTIFS ___ ______ _

• Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel

• Connaissance des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux,

des traitements habituellement pris (nature, posologie) et définition des

interférences médicamenteuses significatives nécessitant une adaptation

(cf. Adaptation des traitements)

• Evaluation du risque allergique (cf. Risque allergique en anesthésie).

• Evaluation du risque cardiovasculaire:

- Evaluation fonctionnelle par 7 grandes questions: angor, dyspnée d'effort

et de décubitus, perte de connaissance, palpitations, oedèmes des

membres inférieurs, artérite).

- Définition du score de Lee (cf. Évaluation cardiovasculaire en chirurgie

non cardiaque).

• Evaluation du risque d'intubation difficile (cf. Intubation difficile) et d 'estomac

plein (cf. Anesthésie et estomac plein).

• Evaluation du risque de nausées-vomissements postopératoires (NVPO) (ex:

score d'Apfel) (cf. Nausées et vomissements postopératoires chez l'adulte).

• Evaluation du risque hémorragique et de transfusion (cf. Stratégie

d'épargne transfusionnelle).

• Recherche d'un syndrome d'apnées du sommeil (score STOP-BANG)

(cf. Syndrome d'apnées du sommeil chez l'adulte).

Au terme de cette première partie de la consultation:

• La classe ASA est définie :

Classe 1 : patient en bonne santé.

Classe Il : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction.

Classe Ill : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction

qui n'entraîne pas d'incapacité.

Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d'une grande fonction présentant

une menace vitale permanente.

Classe V : patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention

chirurgicale est inférieure à 24 h.

Classe VI : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les

organes pour greffe.

U : si l'intervention est pratiquée en urgence, on le rajoute à la

classe considérée.

• Prévision de la stratégie d'anesthésie retenue et du monitorage requis, d'une

éventuelle transfusion (ou stratégie d'épargne transfusionnelle), du traitement

de la douleur postopératoire, de la prévention des NVPO, des examens

standards (si nécessaires) ainsi que des examens et avis spécialisés.

• Prémédication (cf. Prémédication de l'adulte) et antibioprophylaxie sont

prévues.

SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS ______ _

• Discussion des risques et accord du patient sur la stratégie retenue.

• Réponses aux questions.

• Documents d 'information complémentaires fournis (si disponibles).

Plan d'une con s ultat ion " réussie ,, sur le p lan re lationne l

Construction de la relation (le médecin s'est adapté pour créer une relation initiale).

Le médecin connart-ille dossier avant ? Cne le découvre pas pendant la consultation).

Le médecin (nom, qrade ... ) se présente au début de la consultation.

Le médecin a établi d'emblée un contact oculaire et a souri.

Le médecin a observé attentivement le patient.

Le médecin a recherché une Interaction non médicale brève au début de l'entretien.

La durée de cette ohase a été de durée" acceptable » {de l'ordre d'1 mn).

Ouverture de la discussion et expression des objectifs de la consultation

Le médecin a créé un « agenda " pour cette consultation (si vous êtes d'accord,

nous allons voir ensemble tout d'abord vos antécédents puis je vous examinerai

puis nous ferons ensemble le point sur la façon dont nous allons organiser votre

anesthésie ... ,.

Le médecin a montré d'emblée que le temps est " raisonnablement " limité

lt .. essavons d'utiliser au mieux le temns dont nous disposons .. ).

Le médecin a exprimé d'emblée une reconnaissance empathique des besoins

du patient(« voyons ensemble ce que l'on peut faire pour que l'intervention se

1 nasse au mieux ,).

Exploration des perspectives du patient (permet de favoriser une prise en charae « auto-administrée »)

Le médecin a évoqué les craintes spécifiques du patient (NVPO, douleur, mort,

1 oeu r de ne oas se réveiller ... l.

En fin de discussion sur chaaue item et en fin de consultation

Le médecin a résumé et partagé concrètement l'impression de ce qui a été

discuté aunaravant.

Le médecin a" aligné .. les buts et les objectifs avec le patient(« êtes-vous d'accord

si l'on dit que l'un des points importants pour vous est d'éviter la douleur

! Postooératoire ?.l.

Le médecin a demandé la " permission " au patient de prescrire ou de modifier

un traitement lresPonsabilisation Partenariat).

Conclusion

Le médecin a créé le plan de prise en charge en commun et explicité le rôle de

chacun lsoianants oatient) à chacune des étanes lsi iustifié\.

Le médecin a cherché à savoir si le patient a d'autres préoccupations/questions(« avezvous

d'autres questions ou y a-t-il d'autres problèmes que nous n'avons pas abordés

• olutôt aue" ie oense Que nous avons fait le tour de la Question, n'est-ce pas? •).

Communication verbale et non verbale

Le médecin n'utilise oas le iaraon médical.

Le médecin fait une utilîsation aPProoriée de l'humour.

Le médecin a rénondu aux indices verbaux et non-verbaux.

Le médecin a toléré le silence.

Le médecin a utilisé de tacon mixte le " ie " et le .. nous ..

Le médecin a écouté lorsque le patient a besoin de s'exprimer (s'il n'est pas

interromou le Patient s'exorime en aénéral Pendant moins de 2 minl.

Le médecin ne donne pas l'impression d'être pressé.

Le médecin a rassuré le natient en montrant le rôle positif du travail en éouiPe.

Le médecin a rassuré le natient en sianalant la nualité de ses nartenaires.

Facteurs associés influencant la relation médecin -oatient

Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit..\.

Attitude emnathinue des nersonnels.

Distance éloianée du domicile.

Problèmes nour obtenir un rendez-vous.

Retards.

DisPonibilité du médecin.

Pas de réPonses aux messaaes laissés Par le Patient (tél. notamment\.

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BLOCS NERVEUX DU SCALP

BLOCS NERVEUX DU SCALP

INDICATIONS - --- ---- - - - -----

Analgésie cutanée, sous-cutanée et osseuse pour la chirurgie du scalp et

pour la chirurgie intracrânienne sus-tentorielle.

Pour des craniotomies frontales dépassant la ligne médiane, le bloc du nerf

frontal doit être bilatéral.

• Ce qui est douloureux en chirurgie intracrânienne : la peau, le tissu sous

cutané, les muscles peauciers, le périoste, la table externe de l'os crâne.

• Ce qui peut être douloureux : la dure-mère, les tractions méningées, la

région thalamique.

• Ce qui n'est pas douloureux en chirurgie intracrânienne: la diploé, la table

interne, le parenchyme cérébral

ANATOMIE------- - -------------L'ensemble

de l'innervation sensitive cutanée de la partie antérieure de la

face dépend du nerf trijumeau M avec ses trois branches V1 . V2 et V3 :

• V1 innerve la partie antérieure et médiane du front jusqu'à l'aplomb des

yeux, par le nerf supra trochléaire et les nerfs supra-orbitaires, branches

terminales du nerf frontal (cf. Bloc du nerf frontalj.

• V2 innerve la face antérieure et latérale du front par la branche zygomaticotemporale

du nerf zygomatique.

• V3 est responsable de la sensibilité cutanée de la tempe et la face latérale

du crâne par la branche auricule-temporale.

La partie supérieure et postérieure du crâne est innervée par les rameaux

dorsaux de C Il et C Ill :

• Le sommet du crâne jusqu'à une ligne horizontale passant par le haut des

hélix est sensibilisé par · le nerf grand occipital (nerf d'Arnold), branche du

rameau dorsal de CIl.

• Ou dessous de cette ligne jusqu'au sommet de la nuque, descendant latéralement

jusque sous le menton en avant, la sensibilité dépend pour la partie

médiane et postérieure : *du nerf troisième occipital, et pour les faces

latérales : • du nerf petit occipital.

RÉALISATION--- - ---- - - --- - - -

• Blocs du nerf supra- trochléaire et des nerfs supra-orbitaires (médial et latéral)

: introduction de l'aiguille 1 cm au-dessus du foramen supra-orbitaire, à

l'aplomb de la pupille centrée, en posant le doigt sur le foramen supra-orbitaire

et en infiltrant en partant du sourcil en direction céphalique, en éventail

jusqu'à la zone d'émergence du nerf supra-trochléaire vers la racine du nez

(zone d 'infiltration n°4).

• Bloc du nerf zygomatico-temporal: infiltration jusqu'à l'os, 2 cm en dehors

et 1 cm au-dessus de la fente palpébrale (zone d'infiltration n°3).

• Bloc du nerf auricule-temporal : en injectant en éventail la solution anesthésique

1 ,5 cm en avant et 1 cm au-dessus du tragus. afin d'éviter l'artère

temporale, l'articulation temporo-maxillaire et le nerf facial nez (zone d'infiltration n°2).

• Bloc des branches auriculaires postérieures des grands nerfs auriculaires :

1,5 à 2 cm derrière l'oreille à hauteur du tragus, au niveau de l'apophyse

mastoïde.

• Bloc des nerfs petit occipital, grand occipital (nerf d'Arnold) et 3e occipital :

l'artère occipitale se trouve à mi distance entre l'apophyse mastoïde et

la protubérance occipitale, au niveau de la ligne nuquale supérieure rejoignant

l'apophyse mastoïde à la protubérance occipitale supérieure. Les

nerfs se trouvent de chaque côté de l'artère occipitale. (zone d'infiltration

n°1 : sur le long de la ligne nuquale supérieure).

MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION ------ - - ---

• Aiguille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.

• Pour des blocs nerveux du scalp associés à l'infiltration adrénalinée chirurgicale,

les produits et doses proposés sont :

1- Blocs du scalp : utiliser naropéïne 5 mg/ml : dose max. = 1 ,5 mg/kg.

2- Infiltration chirurgicale de la zone d'incision : utiliser xylocaïne 0,5 % adré

+ (5 mg/ml): dose max. = 3 mg/kg.

COMPLICATIONS------------------

• Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire pour le bloc du nerf

frontal.

• Ponctions des artères temporales et occipitales, sans conséquence si

hémostase par compression.

• Risque de lésion du nerf facial lors du bloc auricule-temporal.

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BLOC DU PLEXUS CERVICAL

BLOC DU PLEXUS CERVICAL

INDICAT IONS - -------- ----- --- ---

• Chirurgie carot idienne, en associant bloc cervical intermédiaire et un bloc

de la branche maxillaire du V. L'intérêt principal est de garder le patient

éveillé pour la surveillance neurologique.

• Chirurgie mineure de la région cervicale.

• Chirurgie thyroïdienne ou parathyroïdienne unie ou bilatérale.

• Douleurs chroniques.

ANATOMIE ____________________________ __

Le plexus cervical est formé par les branches antérieures des 4 premiers

nerfs cervicaux. Il se divise en 2 parties : le plexus cervical profond et le plexus

cervical superficiel.

Le plexus c ervica l p rofond

Constitué par les racines, les anses. les branches motrices et les branches

anastomotiques.

• Les racines - C1 , C2, C3, C4 - se dirigent en avant et en bas après avoir

quitté le trou de conjugaison, en passant derrière l'artère vertébrale, entre

les tubercules antérieurs et postérieurs des apophyses t ransverses.

• Les anses sont des rameaux anastomotiques que chaque racine envoie à

la racine sous-jacente, de C1 à C2: anse de l 'atlas; de C2 à C3 : anse de

l'axis; de C3 à C4: 38 anse.

• Le plexus cervical profond donne les nerfs moteurs des muscles du cou.

dont la branche descendante qui s'anastomose au nerf grand hypoglosse.

et le nerf phrénique (C4 ± C3 ou CS, nerf mixte).

Le plexus cervical superficiel

Constitué par 4 branches (mastoïdienne, auriculaire, transverse, sus-scapulaire)

sensitives cutanées cervico-scapulaires. Elles deviennent superficielles

en arrière du bord postérieur du SCM, dans le point connu de Erb.

TECHNIQUE ______________________________________ __

• Scope, pulsoxymètre. abord veineux. Matériel de réanimation disponible.

• Patient en décubitus dorsal, la tête à plat tournée du côté opposé à celui

de la ponction.

Bloc du plexus cervical profond en neurostimulation

• On relie par une droite la pointe de la mastoïde et le tubercule de Chassaignac

(tubercule antérieur de la transverse de C6).

• La transverse de C4 est palpée au milieu de cette ligne.

• Après anesthésie locale. l'aiguille (50 mm au maximum), est introduite

presque perpendiculairement au pian cutané avec une direction légèrement

caudale. L'aiguille progresse sur 2 à 3 cm, jusqu'au contact osseux

avec la transverse, puis elle est dirigée légèrement en postérieur.

• On recherche en neurostimulation une réponse sur les muscles de l'épaule,

au mieux sur le muscle élévateur de la scapula.

• Injection lente et fractionnée de 1 0 à 1 5 ml de la solution choisie.

Bloc du plexus cervical superficiel par infiltration

• Le point de ponction (point de Erb) est situé juste en arrière du bord postérieur

du SCM au niveau de la transverse de C3, entre la mastoïde et la clavicule.

• Infiltration de 1 0 ml de ropivacaïne ou de iévobupivacaïne le long du bord

postérieur du SCM au-dessus et en dessous du point de ponction.

Bloc du plexus cervical " intermédiaire , en échoguidage

• L'objectif est d'injecter l'anesthésique local dans l'espace cervical postérieur.

espace virtuel délimité par les 2 feuillets du fascia cervical, en arrière

de l'aponévrose profonde du muscle SCM, et en avant des aponévroses

des muscles du cou (scalènes, long de la tête, long du cou, etc.)

• Dans la majorité des cas, le bloc est réalisé sur un patient en décubitus

latéral, pour une ponction postéro-antérieure.

• Nous réalisons un abord antéro-postérieur, sur un patient en décubitus

dorsal, la tête étant tournée du côté opposé à celui de la ponction. Le bloc

bilatéral est possible sans mobiliser le patient. Il est réalisé sous anesthésie

générale, si elle est nécessaire.

• La sonde linéaire superficielle, placée latéralement au niveau du cou

recherche la bifurcation carotidienne en C4, et le tubercule de Chassaignac

en C6. Le point de ponction est situé entre ces deux repères.

• La ponction est réalisée dans le plan. L'aiguille écho-opaque traverse le

muscle SCM pour se placer dans l'espace cervical.

Bloc du plexus cervicàl échoguidé avant et après injection de 15 ml d 'AL

dans l'espace cervical postérieur. Ponction par voie antéro-postérieure

• La technique d'hydrolocalisation permet de préciser le site d'injection.

• L'injection de 15 ml, dissèque l'espace qui s'ouvre facilement.

COMPLICATIONS - -----------------Injection

intravasculaire

• Dans l'artère vertébrale ou dans la carotide prévenue par l'échoguidage et

les tests d'aspiration répétés.

Injection sous-arachnoïdienne ou péridurale

• Prévenues par une direction caudale de l'aiguille qui ne doit pas être enfoncée

trop profondément. par des tests d'aspiration répétés et par le fractionnement

des doses.

Bloc du nerf phrénique

• Favorisé par les volumes excessifs, interdisant l'abord bilatéral,

• Minoré par l'emploi de bupivacaïne (effets moteurs limités).

Bloc des nerfs pneumogastrique et grand hypoglosse

• Plus théoriques que réels

• Favorisé par les volumes trop importants.

• Tachycardie, troubles de la déglutition et de la phonation.

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