L’imagerie
J.-F. Lapray, A. Ruffi on et J.-P. Pracros
2. Explorations en coupes
2.1. Ếchographie
L’echographie du bas appareil urinaire masculin,
en dehors d’une etude repetitive isolee et rapprochee
du residu postmictionnel, doit toujours
comprendre l’etude des reins (et un balayage rapide
de la cavite
en repletion moderee et du residu postmictionnel
et de la prostate par voie endorectale.
2.1.1. Les reins
Ils sont explores, comme la vessie, avec une sonde
de 3,5 MHz. L’examen apprecie le diametre
bipolaire et l’epaisseur parenchymateuse, recherche
une dilatation pyelocalicielle (et en particulier
chez le jeune, en cas d’incontinence, une
dilatation isolee d’un pyelon superieur pouvant
correspondre a un abouchement ureteral ectopique),
des lithiases, tout syndrome tumoral et la
verifi cation du caractere liquidien pur des kystes,
ainsi qu’une anomalie perirenale. En cas de dilatation
ureterale complete, l’uretere est generalement
assez facilement suivi jusqu’a la croisee des
vaisseaux iliaques, la portion juxta-vesicale est visible
par voie percutanee pelvienne et les derniers
centimetres, ainsi que le meat ureteral, sont tres
bien analyses par voie endorectale. Il convient
bien sur de s’assurer de l’absence de surdistension
vesicale concomitante d’une hyperdiurese qui
peut, a elle seule, engendrer une distension des
cavites renales.
2.1.2. La vessie
La vessie est exploree par voie sus-pubienne avec
une repletion correspondant a un besoin normal
d’uriner, c’est-a-dire qu’il n’y a pas eu de besoin
contrarie avant l’examen ou pire une hydratation
identique a celle
chez la femme. La valeur de la mesure
du residu postmictionnel est au prix d’une bonne
formation de la personne donnant les rendez-vous.
Le residu est evalue, apres passage aux toilettes,
en mesurant le plus grand diametre sagittal puis
antero-posterieur (orthogonal au precedent) sur
une coupe sagittale mediane et la plus grande largeur
sur une coupe axiale. La formule de l’ellipsoide
est appliquee (produit des 3 diametres x 0,55).
Le residu est souvent calcule par l’appareil.
Avant la vidange, la vessie est analysee pour son
contenu (liquidien pur ou non), la paroi (fi ne ou
epaissie, reguliere ou asymetrique), la recherche
d’une tumeur ou d’une lithiase, la presence de
diverticules (mesure du volume diverticulaire
avant et apres miction s’il existe un diverticule
volumineux), l’existence d’une empreinte prostatique.
Les bas ureteres et les meats sont explores,
de meme que l’atmosphere perivesicale et les organes
de voisinage.
2.1.3. ةchographie endorectale
L’examen est eff ectue avec une sonde > 7,5 MHz,
avec un balayage axial et sagittal de la prostate
et de l’ensemble des structures periprostatiques,
apres un toucher rectal (TR) qui est obligatoire.
Le volume prostatique est obtenu par le produit
multiplie par 0,55 de la plus grande hauteur, de
la plus grande epaisseur (orthogonale a la hauteur)
sur une coupe sagittale et de la plus grande
largeur sur une coupe axiale, ou par un calcul
automatise de l’appareil (fi g. 2).
La morphologie globale de la glande est appreciee
et en particulier sa symetrie. La capsule prostatique
est absente a l’apex. L’echographie permet
de retrouver l’anatomie zonale.
La zone centrale ne se diff erencie pas de la zone
peripherique chez le jeune (fi g. 2).
La zone de transition (ZT), qui n’est pas detectable
chez l’adulte tres jeune, est analysee sur son
caractere homogene, la presence de kystes de
retention et son volume peut etre mesure de la
meme maniere que celui de la prostate (fi g. 3).
Le col vesical normalement en V avec une symetrie
des 2 bords est souligne par un aspect
hypoechogene triangulaire dans le plan axial et
sagittal, accentue par la terminaison de la voie
genitale. Le col est modifi e en cas d’hypertrophie
du lobe median avec un refoulement de la levre
posterieure visible sur les coupes sagittales, et, a
un stade plus evolue, avec une protrusion intravesicale
de celui-ci.
La zone peripherique (ZP) est balayee
 |
| Fig. 2 - ةchographie endorectale. Prostate normale d’environ 17 cc chez un homme jeune de 22 ans. La coupe axiale oblique au niveau de la base près du col vésical (A), et la coupe sagittale (B) montrent l’absence de diff érence d’échogénicité entre la zone centrale et la zone périphérique de la prostate qui est isoéchogène, l’aspect hypoéchogène de la région cervicale (C) avec le sphincter «lisse» en continuation avec la paroi vésicale (pv) auquel fait suite l’urètre prostatique, mal discernable (fl éches). Les veines du plexus de Retzius sont abondantes en avant de la prostate (v). Vessie: ve. |
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Fig. 3 - ةchographie endorectale, coupe axiale (A) et légérement parasagittale (B). Anatomie zonale d’une prostate de 70 cc. La coupe axiale (A) montre bien la diff érenciation entre la zone périphérique (ZP) et la zone de transition (ZT) qui lamine l’urètre (U) surtout repérable par un cône d’ombre postérieur. La coupe parasagittale (B) retrouve la capsule chirurgicale séparant la ZT de la ZP qui est au contact de la paroi rectale. Le sphincter strié est visible (fl èche). ve: vessie, vs: partie proximale d’une vésicule séminale. |
soigneusement
a la recherche d’un nodule hypoechogene a
correler au contexte (age, antecedents personnels
et familiaux, TR, dosage du PSA serique), dans la
mesure ou les lesions ne sont pas specifi ques. Les
plages hyperechogenes, en particulier cuneiformes,
orientent vers des sequelles fi bro-infl ammatoires
et les calcifi cations sont compatibles avec
des sequelles de prostatite chronique.
L’apex est au contact du sphincter strie qui se
prolonge a la face anterieure de la prostate par le
stroma fi bromusculaire qui est epais et represente
un tiers du volume prostatique avant le developpement
de l’HBP (4).
Le sphincter strie est hypoechogene, circulaire ou
arciforme anterieur et lateral, souvent decrit en
forme d’omega (fi g. 4). Des etudes en 3D montrent
l’occlusion de l’uretre membraneux, lors de
la contraction du sphincter, et la distance entre
 |
Fig. 4 - ةchographie endorectale en coupe axiale sous la prostate (A) et sagittale (B). (A) L’urètre est cerné par le sphincter strié hypoéchogène (fl èche) sous l’apex prostatique. (B) Sur la coupe sagittale, le sphincter (S) est visible sous l’apex (A) en avant du corps spongieux. |
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Fig. 5 - ةchographie endorectale, Doppler-couleur. A : coupe sagittale. La branche urétrale est au contact de l’urètre (double fl èche) et le repérage des canaux éjaculateurs peut être facilité par la visualisation de l’artère bordante (fl èche). (B) Coupe axiale centrée sur la base droite de la prostate. Le pédicule vasculaire de la base droite (fl èche), hypoéchogène, s’allume en Doppler-couleur en bordure de la ZP. |
la face dorsale de l’uretre et le sphincter peut etre
mesuree (5).
Au-dessus de la base prostatique, les 2 vesicules
seminales, de forme oblongue, sont hypoechogenes
avec une epaisseur < 15 mm. En
dedans des vesicules seminales, sur les coupes
axiales, les ampoules deferentielles apparaissent
comme 2 images ovalaires a la paroi epaisse et
les coupes sagittales obliques permettent de
suivre la partie inferieure des canaux deferents
sur plusieurs centimetres. Les confl uents vesiculo-
deferentiels ont la forme d’un triangle
hypoechogene sur les coupes parasagittales et
frontales, penetrant dans la zone centrale pour
donner les canaux ejaculateurs hypoechogenes,
parfois visibles jusqu’au veru montanum arrondi,
hypo echogene et median. L’examen en Doppler
couleur permet le reperage des pedicules neurovasculaires,
ainsi que des vaisseaux intraprostatiques
(branche uretrale, branche bordant les canaux
ejaculateurs) et l’analyse des vaisseaux de la
ZT hypervasculaire par rapport a la ZP (fi g. 5).
La vessie, les meats ureteraux et les terminaisons
ureterales sont explores.
2.1.4. L’urètre antérieur
La technique est sensiblement identique a celle
de l’uretrographie retrograde, avec une sonde de
Foley dont le ballonnet est gonfl e dans la fossette
naviculaire raccordee a un ballon de perfusion de
serum isotonique, en prenant garde d’eviter des
bulles d’air. La verge est positionnee sur le pubis,
permettant l’examen de l’uretre anterieur par sa
face ventrale, avec une sonde de 7,5 a 10 MHz,
puis la partie proximale de l’uretre anterieur est
examinee par voie transscrotale et perineale (6,7).
L’uretre apparait comme une structure tubulaire
anechogene cernee par la fi ne ligne hyperechogene
de la muqueuse et entouree par les corps
caverneux et le corps spongieux d’echogenicite
moderee.
L’avantage de l’echographie sur les explorations
radiologiques est de mesurer plus precisement
la longueur de la stenose et surtout d’apprecier
l’importance de la fi brose peristenotique (7, 8).
2.2. Tomodensitométrie
Le scanner n’est pas realise frequemment dans le bilan
des incontinences urinaires, en dehors des traumatismes
et des bilans d’extension des tumeurs.
2.2.1. Vessie
La vessie peut etre etudiee avant, pendant, puis
apres injection de produit de contraste a l’issue
de la phrase excretoire ou lors d’un uroscanner
avec hyperdiurese et benefi cie de reconstructions.
La paroi est visible d’environ
3 a 4 mm d’epaisseur, avec un rehaussement
lors de l’injection, sans diff erenciation des differentes
tuniques. La paroi peut etre consideree
comme epaissie si elle mesure plus de
5 mm en repletion (9). L’analyse porte sur le
contenu, la paroi, les meats et les ureteres pelviens,
ainsi que sur l’atmosphere perivesicale et
recherche des anomalies endoluminales, une paroi
de lutte, des diverticules, des signes d’extension
d’une tumeur, une fi stule, etc.
2.2.2. Prostate
Le scanner n’a que peu d’indications en dehors
de cas particuliers et du bilan d’extension ganglionnaire
des cancers.
2.2.3. Urètre
L’interet se trouve surtout dans le bilan initial des
traumatismes avec fractures du bassin, l’appreciation
des fi stules au temps excretoire et de l’extension
des tumeurs. Certaines tentatives de scanners
pendant la miction ont ete eff ectuees (3).
2.3. IRM
L’avantage de l’IRM est de pouvoir visualiser en
un seul examen la vessie, la prostate et l’uretre et
tous les tissus environnants.
2.3.1. Vessie
L’IRM specifi quement vesicale comprend, outre
un balayage axial T1 du pelvis, des sequences T2
dans les 3 plans de l’espace ou au moins 2 plans
orthogonaux par rapport a une eventuelle lesion
focalisee et eventuellement, en cas de processus
pathologique evolutif, une sequence dynamique
T1 avec plusieurs passages en echo de gradient
2D ou 3D avec saturation de graisse apres injection
intraveineuse de produit de contraste.
La paroi vesicale est en signal intermediaire T1 et
en hyposignal T2. La rupture de la bande d’hyposignal
T2 est consideree comme un signe fi able
d’extension a la couche musculaire profonde par
la tumeur.
L’analyse suit la meme methode que lors de la
tomodensitometrie.
 |
Fig. 6 - IRM, coupe prostatique axiale T1, antenne pelvienne. La prostate (P) est en hyposignal intermédiaire homogène, voisin de celui des muscles (oi : muscle obturateur interne). Les contours sont bien limités par la graisse en hypersignal avec quelques veines en avant de la prostate, et la visibilité d’une partie du faisceau ilio-coccygien de l’élévateur de l’anus en arrière (EA). AR: rectum. |
2.3.2. Prostate
L’IRM specifi quement prostatique comprend,
outre un balayage axial T1 du pelvis, des sequences
T2 dans les 3 plans de l’espace, avec l’interet
majeur d’une antenne endorectale pour les
sequences T2. L’utilisation de sequences dynamiques
T1, avec plusieurs passages en echo de
gradient 2D ou 3D apres injection intraveineuse
de produit de contraste, ou la spectroscopie sont
reservees a la recherche d’un foyer neoplasique
apres plusieurs series de biopsies negatives.
En T1, la prostate est homogene, en hyposignal
modere, proche des muscles stries, avec un aspect
voisin de celui observe en tomodensitometrie,
c’est-a-dire sans l’anatomie zonale (fi g. 6).
En T2, la zone peripherique est en hypersignal,
cernee en sa peripherie par la capsule prostatique
en hyposignal, mieux visible sur les sequences endorectales.
La zone centrale, visible a la base chez
l’adulte jeune, en hyposignal et s’involuant avec
l’age, est comprimee par le developpement de la
zone de transition. Le sphincter lisse du col vesical
est en hyposignal franc. Le stroma fi bromusculaire
anterieur est vide de signal (4) (fi g. 7).
La lumiere des canaux ejaculateurs, mieux visible
sur les coupes axiales, est en hypersignal, de
meme que les confl uents vesiculo-deferentiels
parfois apprecies dans leur totalite sur les coupes
frontales. La lumiere des vesicules seminales est
 |
Fig. 7 - IRM prostatique avec antenne endorectale, séquence T2. (A) Coupe axiale au niveau de la base. (B) Coupe frontale au niveau du sphincter strié. (C) Coupe sagittale médiane. La ZT avec ses nodules d’HBP est en hyposignal modéré hétérogène et se diff érencie bien de la ZP avec les stries des vaisseaux perforants et le fi n liseré d’hyposignal périphérique de la capsule. Le sphincter strié (fl èche) est visible sur la coupe frontale (B) au contact du muscle transverse profond (mp) et sur la coupe sagittale (C), au-dessus du corps spongieux (cs) avec son prolongement dans l’apex. Les pédicules vasculaires (pv) de la base sont visibles sur les coupes axiales et frontales. ea: élévateur de l’anus; ve : vessie; vs : partie d’une vésicule séminale; R: antenne endorectale remplie d’air |
 |
Fig. 8 - Coupes axiales T2 avec antenne endorectale au niveau
| de l’apex prostatique (A) et en dessous (B). L’apex (A) est visible en hypersignal sans capsule périphérique, cerné latéralement par le muscle pubo-rectal (pr). Noter les connexions du sphincter strié (fl èche) qui entoure l’urètre avec le puborectal. |
en hypersignal, cernee par l’hyposignal des cloisons
et de la paroi. Les pedicules neurovasculaires,
en hyposignal T1 dans la graisse en hypersignal,
se trouvent en situation postero-laterale au niveau
de la base et de l’apex, tandis que les plexus
veineux periprostatiques sont visibles en avant et
lateralement dans la graisse periprostatique.
2.3.3. Urètre
Il est necessaire de fi xer la verge sur la paroi pelvienne
anterieure sans torsion et en position strictement
mediane a l’aide de coussins et de ruban
adhesif. L’injection uretrale de serum isotonique
(qui necessite la mise en place d’une sonde de
Foley avec le ballonnet dans la fossette naviculaire)
ou de gel avec obturation du meat apparait
necessaire pour accentuer la visibilite de la
lumiere de l’uretre anterieur, en particulier en cas
de stenose ou de lesion traumatique (3, 10, 11).
Des sequences peuvent etre realisees pendant la
miction, apres remplissage par le catheter de cystostomie
suprapubienne (10).
Des sequences T1, avant et parfois apres injection
de produit de contraste, et T2 sont eff ectuees. Les
sequences T2 sont realisees dans les 3 plans de
l’espace, en particulier dans le grand axe de l’uretre
pour l’uretre anterieur, avec un ajustement
oblique en fonction de la position de la verge.
Urètre postérieur
La partie initiale de l’uretre prostatique est rarement
visible si une sonde de Foley n’est pas mise
en place (11). A la partie moyenne de la prostate,
l’uretre apparait en hypersignal T2.
L’uretre membraneux est visible sur les coupes
axiales T2, avec l’anneau en hyposignal du
sphincter strie entourant la muqueuse uretrale
en hypersignal (fi g. 8). Les coupes coronales
T2 montrent le sphincter a la fois au-dessus et
au-dessous du hiatus forme par les elevateurs de
l’anus de part et d’autre, de forme cylindrique
ou legerement trapezoidale. Il vient au contact
par sa partie inferieure avec les bulbes du corps
spongieux. La longueur de l’uretre membraneux
mesuree sur les coupes sagittales et coronales est
voisine de 2 cm (12).
Urètre antérieur
L’uretre bulbaire apparait comme une structure en
hyposignal T2 au milieu du corps spongieux en
hypersignal, tandis que la portion distale de l’uretre
anterieur est mal visible en l’absence d’opacifi
cation endoluminale (11).
2.3.4. Rachis et moelle
L’examen comprend des sequences sagittales ponderees
en T2, T1 et axiales T2, eventuellement
completees par des coupes sagittales et/ou axiales
ponderees en T1, apres injection de produit de
contraste si une anomalie est mise en evidence
sur les sequences precedentes.
L’examen peut etre complet de C0-C1 jusqu’a
la charniere lombo-sacree (cone medullaire en
T12-L1).
La moelle est en hyposignal T2 homogene, ainsi
que le cone, et en isosignal T1, entouree par
l’hypersignal T2 du LCR.
On recherchera des lesions, intracanalaires ou
extra medullaires, des anomalies congenitales
(moelle attachee, lipome), des sequelles posttraumatiques,
des lesions discales (hernie, canal lombaire
etroit), des lesions d’arachnoidite.
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