L’anatomie pelvi-périnéale de l’homme

L’anatomie pelvi-périnéale de l’homme

1. Introduction

Les notions d’anatomie pelvienne et périnéale

utiles pour comprendre le mécanisme sphinctérien

urinaire chez l’homme comportent la description

du sphincter urétral, de ses moyens de

fi xation et de son innervation. La description de

ces trois éléments a évolué fondamentalement

au cours de ces 10 dernières années. L’image

classique d’un double sphincter annulaire (lisse

en interne et strié en externe) inclus dans un

diaphragme urogénital (masse musculaire striée

prise en sandwich entre deux fascias tendus d’une

branche ischio-pubienne à l’autre) et dépendant

d’une double innervation somatique périnéale

(nerf pudendal) et autonome pelvienne (nerfs

pelviens) a fait son temps, même si ce schéma

simplifi é se retrouve encore dans nombre de livres

d’anatomie. Ce court chapitre a pour but

d’illustrer les données actuelles, en se focalisant

sur l’anatomie du système sphinctérien urétral.

2. Pelvis et périnée : défi nitions

2.1. La ceinture pelvienne

La ceinture pelvienne est formée des deux os

coxaux unis en avant par la symphyse pubienne

et soudés au sacrum en arrière. Inclinée en

avant et complétée de structures ligamentaires,

elle délimite deux détroits (supérieur et inférieur)

et deux régions, les grand et petit bassins osseux

(fi g. 1, fi g. 2a).

Cette ceinture est tapissée de muscles latéraux

qui complètent l’anneau pelvien : les obturateurs

internes (m. obturatorius internus) et les muscles

piriformes (m. piriformis). Un épaississement de

l’aponévrose de l’obturateur interne (arcus tendineus 

levatoris ani) sert d’insertion au muscle

releveur de l’anus (m. levator ani) divisé en plusieurs

faisceaux suivant leur insertion pelvienne

(fi g. 2b). La portion postéro-latérale du releveur

de l’anus appelé « muscle ischio-coccygien » ou

« coccygien » (m. ischiococcygeus, m. coccygeus) recouvre

la face supérieure du ligament sacro-tubérositaire.

Le releveur de l’anus dessine un entonnoir

asymétrique dont l’ouverture caudale est

déplacée antérieurement et regarde vers le bas :

l’hiatus urogénital. Cet entonnoir correspond au

diaphragme pelvien et divise le petit bassin osseux

en pelvis vrai (céphalique) et périnée (caudal)

(fi g. 3).

2.2. Le périnée

Le périnée est limité céphaliquement par le releveur

de l’anus, latéralement par la portion souslévatorienne

de l’obturateur interne, les branches

ischio-pubiennes, les ligaments sacro-tubérositaires

et la portion médiale du grand fessier (m.

gluteus maximus) et inférieurement par le tissu

cutané (fi g. 2a).

Superfi ciellement, le périnée se présente sous

forme de deux triangles unis par leur base. Le

triangle antérieur est situé dans un plan quasi horizontal

et est traversé par les structures urinaires

et érectiles; le second, postérieur, laisse passage

au canal anal et à l’anus, il est situé dans un plan

oblique antéro-postérieur de bas en haut (fi g. 4).

2.2.1. Le périnée postérieur

Le périnée postérieur se compose de la partie

terminale du système digestif entourée des fosses

ischio-anales (fi g. 5A).

2.2.2. Le périnée antérieur

Le périnée antérieur est divisé par une structure

triangulaire transversale logée entre les deux

branches ischio-pubiennes : la membrane périnéale

(membrana perinei). Frontalement, on distingue

ainsi plusieurs espaces au niveau du périnée

antérieur (fi g. 5B, fi g. 6) :

– L’espace périnéal sous-cutané, logé entre le

fascia sous-cutané périnéal en surface, portion

membraneuse (similaire au fascia de Scarpa de

l’abdomen et appelé « fascia de Colle ») et en

profondeur le fascia périnéal profond ou « fascia

de Gallaudet ».

– L’espace périnéal superfi ciel se situe entre le fascia

de Gallaudet en superfi cie et la membrane

périnéale (membrane de Carcassonne, ligament

triangulaire) en profondeur. Il comporte

les structures érectiles, l’urètre bulbospongieux

et le muscle transverse superfi ciel (inconstant)

du périnée (1). La poche périnéale superfi cielle

(saccus subcutaneus perenei) correspond à ces

deux espaces périnéaux sous-cutané et superfi

ciel (2).

– La poche périnéale profonde (saccus profundus

perinei) est délimitée superfi ciellement par la

membrane périnéale. En profondeur, il n’existe

pas de fascia séparant cette poche du muscle

releveur de l’anus et de l’hiatus urogénital. Cet

espace comprend les structures musculaires

du périnée profond (voir plus loin) variables

suivant le sexe. Il est surmonté de la prolongation

antérieure des fosses ischio-anales (2). La

poche périnéale profonde a été longtemps appelée

« diaphragme urogénital ». Les données

actuelles montrent bien qu’il ne s’agit pas d’un

diaphragme musculaire, mais que cette région

s’étend céphaliquement jusqu’au diaphragme

pelvien. L’appellation de diaphragme urogénital

doit donc être abandonnée.

3. Le système sphinctérien

L’anatomie du sphincter a été précisée récemment

par des reconstructions tridimensionnelles

assistées par ordinateur et basées sur l’étude

de coupes histologiques sériées d’embryons ou

l’analyse des coupes de sujets adultes (Visible

Human cross-sectional data de la « National

Library of Medicine ») et par les données de résonance

magnétique nucléaire (3-6). La description

exposée ci-dessous se base sur les données

concordantes de ces diverses observations. Pour

faciliter la description, il convient d’isoler une

composante striée (para-urétrale), une composante

lisse et extérieurement la sangle formée

par les faisceaux les plus médiaux du releveur

de l’anus (m. pubo-perinealis et m. pubo-analis)

(périurétrale) (fi g. 7).

3.1. Le sphincter strié

Le sphincter strié (rhabdomyosphincter) se présente

comme une gaine verticale incomplète,

ouverte dorsalement, s’étendant de la portion antérieure

de la base vésicale à l’origine du bulbe,

chez l’embryon. Le développement de la prostate

au cours de la vie déplacera progressivement ce

sphincter caudalement : chez l’adulte, il recouvre

l’apex prostatique. La croissance prostatique

s’eff ectue au départ du versant dorsal de l’urètre.

Cela explique l’épaisseur antérieure plus marquée

du sphincter et sa quasi-absence postérieurement

en regard du noyau fi breux du périnée (7). En

coupes axiales, le sphincter se présente, de haut en

bas, en forme de croissant, de fer à cheval, puis en

forme d’oméga, il s’unit alors postérieurement au

noyau fi breux central par un raphé médian. Il est

entouré de la portion la plus médiale du releveur

de l’anus dont il reste parfaitement distinct.

Le sphincter strié débute donc au niveau pelvien

pour se terminer sous la membrane périnéale, au

niveau du bulbe, en passant au travers de l’hiatus

urogénital dessiné par le releveur de l’anus

(fi g. 6). Ainsi, la poche périnéale profonde est

partiellement en continuité avec les structures

pelviennes, le sphincter strié est latéralement en

contact avec le transverse profond dont les descriptions

varient (son existence est mise en doute

par certains auteurs) (1, 2). Un seul fascia inséré

transversalement entre les deux branches ischiopubiennes

recouvre la surface inférieure de ce

muscle, la membrane périnéale. Le diaphragme

urogénital n’existe donc pas et il est préférable de

parler d’urètre sphinctérien plutôt que d’urètre

membraneux (fi g. 6).

3.2. Le sphincter lisse

La composante lisse est retrouvée à deux niveaux,

sus- et sous-montanal (fi g. 9). Les faisceaux

antérieurs les plus superfi ciels du détrusor se

répandent sur la face antérieure de la prostate,

jusqu’au niveau correspondant à celui du veru

montanum, accompagnés par les vaisseaux superfi

ciels. Ici aussi, la croissance prostatique modifi

era cette disposition avec d’importantes variations

interpersonnelles liées au développement

variable de l’hyperplasie prostatique bénigne.

Postérieurement, les fi bres lisses du trigone forment

une plaque qui s’épaissit et s’élargit en descendant

vers la partie dorsale du col vésical pour

atteindre un niveau légèrement céphalique par

rapport au veru montanum et à l’abouchement

des canaux éjaculateurs. Cette plaque donne des

faisceaux de fi bres lisses à direction antérieure, en

continuité avec le stroma fi bro-musculaire antérieur.

Elle est complétée en haut et en avant par

les fi bres cervicales. Au niveau sous-montanal, il

existe une gaine sphinctérienne lisse emboîtée

dans le sphincter strié. Ce cylindre sphinctérien

lisse complet débute au-dessus du sphincter strié,

mais s’arrête avant la limite inférieure de la gouttière

verticale du sphincter strié.

3.3. La sangle externe

Les observations anatomiques basées sur les examens

de résonance magnétique nucléaire permettent

d’observer le releveur de l’anus dans sa

position physiologique et d’en étudier l’action.

La portion médiane de ce muscle présente une

disposition quasi verticale, bordant les faces prostatiques

latérales sans d’autre interposition tissulaire

que les éléments fasciaux (fi g. 6). La portion

la plus médiale du releveur forme deux bandes

musculaires s’insérant au pubis en avant et au

noyau fi breux du périnée en arrière. Ces deux

bandes forment une sangle qui « cravate » l’urètre

sphinctérien et l’attire vers l’avant et le haut, il

s’agit du muscle pubo-perinealis. Extérieurement

à cette sangle et plus horizontal, on retrouve le

muscle pubo-analis qui s’insère au pubis en avant

et au raphé postérieur du releveur, derrière le

canal anal. Le muscle recto-urétralis (4) naît de

deux bandes accolées à la paroi rectale antérieure

qui descendent antérieurement pour s’unir et se

fi xer au noyau fi breux central (fi g. 8) (8, 9).

4. Les systèmes de suspension

Le système sphinctérien et son innervation s’intègrent

dans les fascias pelviens et périnéaux. La

description des fascias pelviens au vu de la littérature,

manque de systématisation : des fascias,

ligaments et espaces créés par les dissections

chirurgicales sont décrits sans correspondre à des

structures anatomiques clairement reconnues par

la nomenclature internationale.

Le terme de fascia désigne un tissu de soutien

qu’il soit lâche, aréolaire, graisseux ou fi breux.

L’ensemble des tissus de soutien compris entre,

céphaliquement, le péritoine et, caudalement, le

releveur de l’anus et son aponévrose, correspond

au fascia endopelvien. Ce fascia lâche s’épaissit au

niveau de la paroi du pelvis (fascia endopelvien

pariétal), au niveau des viscères pelviens (fascia

endopelvien viscéral), le long des structures neurovasculaires

(ailerons vésicaux et prostatiques) et

enfi n à la base du pelvis formant des axes dorsoventraux,

tendus de chaque côté entre l’épine

sciatique et le pubis. Ces derniers forment une

ligne blanche souvent visible entre le bord latéral

de la prostate médialement et l’arcus tendineus

levator ani latéralement. Il s’agit de l’arcus

tendineus fascia pelvis. Cette bande se prolonge

en avant et sous le pubis par les ligaments pubourétraux

qui constituent un point d’attache

du système sphinctérien. Les ligaments pubourétraux

se prolongent vers le haut par les ligaments

vésicaux. La prostate se développe dans cet

espace, partiellement recouverte par les faisceaux

détrusoriens antérieurs. Les ligaments pubovésicaux

apparaîtront souvent comme des ligaments

pubo-prostatiques.

La croissance de la prostate, emboîtée comme un

coin entre les parois verticales du releveur entraîne

l’accolement des fascias situés latéralement :

fascias endopelviens viscéral et pariétal, aponévrose

du releveur et en arrière les ailerons prostatiques

et le fascia de Denonvilliers donnant naissance

au fascia prostatique latéral. Le releveur de

l’anus envoie des faisceaux de fi bres recouvrant

l’apex prostatique.

5. L’innervation sphinctérienne

Classiquement, l’innervation sphinctérienne dépend

du nerf pudendal et de ses branches

(sphincter strié) et des nerfs pelviens (sphincter

lisse) (fi g. 10) :

– Le nerf pudendal naît des rameaux ventraux des

racines S2, S3 et S4 (84 %) (S3, S4 et S5 : 2 %;

S2 et S3 : 9 %; S2, S3, S4 et S5 : 5 %) sur

la surface pelvienne du muscle coccygien. Il

quitte le pelvis par la grande échancrure sciatique

en contournant l’épine sciatique et s’engage

dans le périnée dans un dédoublement

de l’aponévrose du muscle obturateur interne,

le canal d’Alcock. Dans ce canal, il donne ses

branches terminales : le nerf rectal inférieur, le

nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge. Le

nerf périnéal donne une branche superfi cielle,

sensitive et une branche profonde destinée aux

muscles du périnée antérieur dont le sphincter

urétral strié.

– L’innervation autonome (orthosympathique et

parasympathique) dépend des plexus hypogastriques

inférieurs développés sur les faces latérales

du rectum. Les fi bres parasympathiques

alimentant ces plexus viennent des nerfs splanchniques

pelviens qui quittent les rameaux antérieurs

des racines sacrées S2 à S4. Ces nerfs

splanchniques pelviens contiennent les commandes

parasympathiques de l’érection, d’où

leur dénomination de nerfs érecteurs (nervi erigentes).

Les fi bres orthosympathiques arrivant

au plexus hypogastrique inférieur ont deux

origines. La majorité de ces fi bres viennent

du plexus hypogastrique supérieur, médian,

par l’intermédiaire des deux nerfs hypogastriques

(le plexus hypogastrique supérieur est relié

à la chaîne ganglionnaire latéro-vertébrale

orthosympathique par les nerfs splanchniques

lombaires). Une minorité de fi bres orthosympathiques

viennent des nerfs splanchniques

sacrés qui relient la chaîne ganglionnaire

latérovertébrale pelvienne aux plexus hypogastriques

inférieurs. Les nerfs pelviens mixtes

(para- et orthosympathiques) qui s’échappent

des plexus hypogastriques inférieurs sont destinés

de haut en bas au rectum, à la vessie, au

col vésical, à la prostate, aux corps érectiles et à

l’urètre (sphincter lisse). Ces nerfs gagnent les

viscères cibles en suivant les trajets vasculaires

(bandelettes vasculonerveuses) : le contingent

destiné aux corps caverneux (nerfs caverneux)

longe la limite latérodorsale de la prostate dans

un dédoublement fascial pour s’engager dans

l’hiatus génito-urinaire à 3 et 9 heures par rapport

à l’urètre, en dehors du sphincter strié.

Chez l’embryon, ces nerfs caverneux, postérolatéraux,

sont groupés en faisceaux droit et

gauche. La croissance prostatique va refouler

vers l’avant et disperser ces fi bres dans le fascia

latéral (théorie du voile d’Aphrodite). Le

contingent destiné au sphincter urétral (lisse)

court dans le sillon dessiné par la paroi rectale

latérale et le releveur de l’anus, sur le muscle en

lui-même et sous son aponévrose. Les contingents

gauches et droits courent vers l’avant et

pénètrent le système sphinctérien urétral à 5 et

7 heures par rapport à l’urètre.

Plusieurs précisions doivent compléter cette description

:

– Sur une coupe frontale (fi g. 6), la proximité

du sphincter urétral strié et des nerfs dorsaux

de la verge est évidente. Cependant, si certains

auteurs décrivent des rameaux du nerf dorsal

destinés au sphincter, d’autres nient leur existence.

Le nerf dorsal est un nerf de type sensitif,

ses rameaux destinés au sphincter, s’ils existent,

assureraient la sensibilité plus que la motricité

de l’unité sphinctérienne.

– L’innervation motrice du sphincter striée est

admise comme dépendant de la branche profonde

du nerf périnéal. Il existe en plus une

branche nerveuse destinée au sphincter urétral

qui naît du nerf pudendal avant sa pénétration

dans le canal d’Alcock. Cette branche suit un

trajet pelvien, rejoignant sous l’aponévrose du

releveur de l’anus le contingent autonome décrit

plus haut (10).

– Des travaux récents montrent l’intervention du

nerf du muscle releveur dans le contrôle de l’innervation

du sphincter urétral. Des connexions

existent entre ces deux nerfs avec des trajets

communs aux fi bres autonomes (11, 12).

– L’innervation autonome ne semble pas strictement

latéralisée. Des connexions entre les réseaux

nerveux gauche et droit existent au sein

des éléments fasciaux. Leur signifi cation clinique

n’est pas connue, mais leur présence est un

argument pour la préservation maximale des

fascias lors des interventions de prostatectomie

radicale (13). �