Classification par cryométrie en flux de 104 cas d’hyperlymphocytose de l’adulte

Classification par cryométrie en flux de 104 cas d’hyperlymphocytose de l’adulte

L’accumulation dans la moelle et le sang périphérique de lymphocytes matures chez l’adulte évoque en premier lieu une leucémie lymphoïde chronique B (LLC B), la plus fréquente des hémopathies malignes. Toutefois une hyperlymphocytose > 5000 éléments/mm3 évoluant depuis plus de trois mois chez l’adulte ne correspond pas obligatoirement à une LLC, notamment devant la diversité des présentations cliniques évolutives particulières. Le clinicien se trouve à chaque fois confronté à des difficultés d’ordre diagnostique et pronostique en vue d’une prise en charge thérapeutique adéquate, d’où l’intérêt de l’immunophénotypage. L’objectif de ce travail est de classer par cytométrie en flux les hyperlymphocytoses adressées à notre laboratoire entre 2006 et 2011.

PATIENTS ET METHODES

Les échantillons prélevés sur EDTA, parvenus, sont traités instantanément. Un frottis sanguin est effectué, les cellules mononucléées sont séparées selon un gradient de densité Ficoll, lavées et reconstituées dans du PBS BSA azidé, puis réparties à raison de 500000 cellules par tube. Celles-ci sont incubées avec des anticorps monoclonaux couplés à des fluochromes en trois couleurs (FITC, PE, PE-Cy5.5), lavées puis analysées par un cytomètre en flux (CMF) FACS Diva et le logiciel CellQuest.

Le panel d’anticorps utilisé permet d’analyser quantitativement l’expression antigénique normale des lymphocytes T : CD 3+, CD4+ ou CD8+, des cellules NK : CD16+ et/ou CD56+ et des lymphocytes B : CD19+, CD20+, Kappa+ ou Lambda+, ainsi que l’ensemble des antigènes B impliqués dans le score de Matutes : CD5, CD79b, CD22, CD23 et FMC7. En cas d’orientation clinico-morphologique particulière, d’autres antigènes sont analysés : CD103, CD11c, CD25 si suspicion de leucémie à tricholeucocytes, CD10 si suspicion de lymphome folliculaire.

Le diagnostic par CMF repose sur les arguments suivants :

- Une prolifération lymphoïde B maligne est retenue en cas de monoclonalité B diagnostiquée par la positivité exclusive d’une chaine légère Kappa ou Lambda, en présence ou non d’un taux de cellules B augmenté, dépassant 30% du total des lymphocytes, permettant ainsi le calcul du score de Matutes. Le diagnostic de LLC est écarté lorsque ce score est <3.

- Une prolifération lymphoïde T est évoquée lorsque le rapport CD4/CD8 est perturbé, le taux des cellules T pouvant atteindre chez les sujets normaux les 90%.

- Une prolifération des cellules NK est évoquée lorsque leur taux dépasse 30%.

RESULTATS

Notre étude a porté sur 104 échantillons sanguins adressés par trois centres hospitaliers (La Rabta : 82%, Hédi Chaker Sfax : 10%, Militaire : 8%) pour suspicion de LLC.L’immunophénotypage nous a permis de répartir les 104 patients selon le score Matutes en trois groupes : (Figure1)

Figure 1 : Distribution par CMF des 104 patients en intégrant le score Matutes et la morphologie

Tableau 1 : Caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques des trois groupes

La cytométrie nous permet d’établir les pourcentages des cellules lymphoïdes B, T et NK parmi le total des lymphocytes. Le pourcentage, des cellules B (CD19+) varie peu entre les groupes 1 et 2 avec respectivement des médianes de 87% vs 80%. Dans le groupe 2, les valeurs les plus faibles sont rencontrées au cours de la leucémie à tricholeucocytes. Pour le groupe 3, le pourcentage des lymphocytes B est < 30% dans tous les cas ne concordant pas avec une prolifération B.

Les pourcentages de cellules T sont très diminués dans les groupes 1 et 2 avec des médianes respectives de 12 % et 8%.Le pourcentage médian des cellules NK dans les groupes 1 et 2 est de 1 %.

Le diagnostic immunophénotypique du groupe 2 nous a permis de retenir devant la présence d’expressions antigéniques spécifiques les diagnostics suivants :

- Six cas de leucémie à tricholeucocytes exprimant les antigènes CD103, CD11c et CD25.

- Un cas de lymphome folliculaire leucémisé exprimant le CD10.

Le diagnostic immunophénotypique du groupe 2 nous a permis d’évoquer les diagnostics suivants :

- Douze cas de LLC atypique, fortement évoquée devant la présence des trois expressions aberrantes par les lymphocytes B matures: expression du CD5 (antigène T), expression du CD23 (antigène B immature) et diminution de l’intensité de l’Ig de surface (Figure 2). Ainsi, le diagnostic de LLC a été évoqué chez 62 cas : 50 cas de LLC typique du groupe 1 et 12 cas de LLC atypique du groupe 2 et retenu en confrontation avec les données morphologiques.

Figure 2 : Distribution des taux des cellules B CD19+ dans les trois groupes de patients

- Quatre cas de lymphome du manteau leucémisé exprimant comme la LLC d’une façon aberrante le CD5 alors que le CD23 est négatif.

- Deux cas de lymphomes spléniques à lymphocytes villeux exprimant le CD11c alors que le CD103 était négatif.Faute d’expression antigénique spécifique, nous n’avons pas pu évoquer aucun diagnostic dans huit cas de SLP B de ce groupe. (Tableau 2).Pour le groupe 3 (Tableau 3), le diagnostic d’une hyperlymphocytose non B réactionnelle a été évoqué dans 9 cas présentant un rapport CD4/CD8 normal : 1,2 à 2.

Une prolifération d’une population lymphoïde T CD4+ a été retrouvée dans 2 cas avec un rapport CD4/ CD8 respectivement = 17 et 26. Pour ces deux patients, la prolifération de cellules T de phénotype CD4+ CD3+ CD2+ CD5+ CD8- en confrontation avec la cytologie nous a permis d’évoquer le diagnostic d’un syndrome de Sézary.

Une prolifération d’une population lymphoïde T CD8+ avec un rapport CD4/CD8 < 1, a été retrouvée dans 6 cas. Le diagnostic d’une leucémie à LGL T a été évoqué sans toutefois écarter une hyper lymphocytose T CD8 réactionnelle. Une prolifération d’une population à cellules NK a été retrouvée dans 3 cas, avec un taux de cellules CD16+ et ou CD56+ > 30% respectivement de 44, 46 et 56%. Il s’agissait d’une lymphocytose chronique bénigne dans deux cas et d’une leucémie à cellules NK associée à une hypertension portale dans le troisième cas.

Une prolifération particulière d’une population à cellules NK/T (CD56+/ CD3+/ CD8+) représentant 43% de l’ensemble des lymphocytes a été retrouvée dans un cas. Il s’agissait d’une lymphocytose réactionnelle conduisant à la découverte d’une maladie de Hodgkin.

Tableau 2 : Répartition par CMF des syndromes lymphoprolifératifs B de notre série en comparaison avec l’étude Sanchez ML et al (5)

Tableau 3: Répartition par CMF des hyperlymphocytoses non B (Groupe 3 de notre série)

DISCUSSION

Il est vrai que le terme d’hyperlymphocytose chez l’adulte est assimilé à une LLC dans un grand nombre de cas. En fait, les SLP constituent un groupe hétérogène de proliférations d’éléments lymphoïdes matures. La cytologie constitue un moyen d’orientation diagnostique, mais ne peut pas définir avec précision le type de SLP, d’où l’intérêt de l’immunophénotypage qui ajoute aux critères morphologiques des critères d’expression antigénique plus ou moins spécifiques, permettant d’attribuer une classification des différents SLP. Au cours de ce travail nous analysons 104 cas d’hyperlymphocytoses de l’adulte. Dans notre série, 80% des hyperlymphocytoses sont le résultat d’un SLP-B. D’ailleurs, il est connu que les SLP touchant la lignée lymphoïde B sont les plus fréquents, dont la leucémie lymphoïde chronique B (LLCB) qui est la plus fréquente des leucémies chez l’adulte (1).

L’expression du CD19 ou pourcentage de cellules lymphoïdes B par cytométrie en flux au cours des lymphocytoses est à elle seule un facteur important d’orientation diagnostique, elle passe d’une valeur de 5 % chez les sujets normaux à un taux dépassant les 50% au cours des SLP-B comme l’avait montré une étude établie par Ginaldi et al (2). Dans notre série, le taux des cellules B varie peu entre la LLC et les autres SLP-B non LLC (87% vs 80%) ne permettant pas la discrimination entre les deux groupes. Toutefois les valeurs minimales sont de 52% dans le groupe 1 et de 22% dans le groupe 2. Ainsi des taux faibles de prolifération B, parfois à la limite de la normale, sont rencontrés plutôt dans le groupe 2. Nos résultats concordent avec les données de la littérature décrivant une hyperlymphocytose B modérée surtout dans la leucémie à tricholeucocytes. La présence d’antigènes spécifiques : CD103 et le DBA44 (3, 4) permettent de retrouver cette population tumorale même lorsqu’elle est minoritaire. Le tableau 2 rapporte les fréquences des SLP-B retrouvés dans notre série et celles d’une autre étude analysant l’expression des antigènes par CMF au cours des SLP-B : l’étude Espagnole réalisée par Sánchez ML et al en 2002 (5) sur 467 cas de SLP-B. La fréquence de la LLC dans notre série est légèrement inférieure à celle retrouvée dans l’étude espagnole. L’incidence de cette maladie est estimée à 3,7 /100000 habitants (6). Sa fréquence est variable selon les régions, elle représente 22-30 % des leucémies de l’adulte (7-12). La fréquence de la leucémie à tricholeucocytes dans notre série est supérieure à celle rapportée par la littérature (13-17), Ceci peut être dû à des facteurs génétiques ou environnementaux particuliers à notre environnement, mais aussi au fait que nous incluons systématiquement dans notre panel, et indépendamment des résultats morphologiques, l’analyse du CD 103 et du CD11c

marqueurs relativement spécifiques de cette prolifération.

La fréquence du lymphome de manteau leucémique dans notre série est comparable à celle de la littérature, et suggère que l’intégration du profil d’expression du CD5, CD23, l’intensité d’expression de l’immunoglobuline avec le score de Matutes permettent généralement de différencier les LLC atypiques avec un score Matutes = 3 et le lymphome du manteau. (5) Le lymphome du manteau dans sa forme leucémique représente 2- 10% de l’ensemble des lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH), son incidence est de 0,5/100000 H/an (18).

Au cours de notre étude, 2 cas de lymphomes spléniques à lymphocytes villeux ont été diagnostiqués parmi les 83 cas de SLP-B. Cette fréquence se rapproche de l’étude espagnole.Dans notre série, la fréquence des proliférations non B est de 20%. Cette fréquence varie dans les laboratoires selon la nature des services de recrutement des patients (19). Ceci nous incite à sensibiliser encore plus les dermatologues et les internistes de l’apport de la CMF dans le diagnostic du syndrome de Sézary dont l’incidence est évaluée à 0,4/100000 H/an (20).

En concordance avec les données de la littérature, le syndrome lymphoprolifératif T le plus fréquent dans notre série correspondrait à la leucémie LGL T (Tableau 3) (21). L’inclusion des antigènes T et NK dans notre panel de routine nous a permis de diagnostiquer des cas rares d’hyperlymphocytoses à NK ou NK/T. Parmi eux, deux cas de prolifération NK et un cas de prolifération T/NK sont réactionnelles. Ces hyperlymphocytoses sont rapportées sous forme de cas isolés par la littérature (22). Le caractère réactionnel a été évoqué en l’absence de preuve de monoclonalité. L’évolution réversible a confirmé ultérieurement le diagnostic. Au cours de notre étude, la fréquence des hyperlymphocytoses réactionnelles est de 8%. Cette fréquence dépasse 80% dans les services de médecine interne. Ceci témoigne que l’orientation des patients à notre laboratoire a été faite devant une forte suspicion de SLP et non devant une hyperlymphocytose isolée.

CONCLUSION

La cytométrie de flux est un moyen de diagnostic essentiel dans l’étude des syndromes lymphoprolifératifs. En effet, en plus de la valeur diagnostique au cours des SLPB. Cet examen permet de déceler des proliférations rares telles que les proliférations T et NK. A retenir que toute hyperlymphocytose de l’adulte n’est pas forcément une LLC.

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L’expression de l’iL6-r par les plasmocytes influe-t-elle la réponse au traitement d’induction au cours du myélome multiple ?

L’expression de l’iL6-r par les plasmocytes influe-t-elle la réponse au traitement d’induction au cours du myélome multiple ?

Le Myélome Multiple (MM) est une hémopathie maligne qui se définit par une expansion plasmocytaire au niveau de la moelle osseuse dépassant 10% (1). La transformation tumorale est initiée au niveau des organes lymphoïdes périphériques, au cours du processus de réarrangement des gènes des immunoglobulines. Le plasmocyte malin migre vers la moelle osseuse où il trouve l’environnement favorable à sa prolifération au dépend des cellules normales de l’hématopoïèse. La synthèse d’une panoplie de cytokines par l’environnement médullaire et par les cellules plasmocytaires accompagne l’évolution de la maladie (2). Un des acteurs

essentiels dans la survie et la prolifération des plasmocytes malins est l’interleukine-6 (IL6) (3).L’objectif de notre travail est d’analyser l’expression du gène du récepteur de l’IL6 (IL6-r) par les plasmocytes malins au diagnostic et d’établir une corrélation avec les données clinicobiologiques ainsi que la réponse au traitement d’induction par Dexaméthasone-Thalidomide.

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude prospective qui a porté sur les échantillons médullaires de 47 patients ayant un MM, étudiés au diagnostic et de 16 témoins (donneurs sains de moelle osseuse). L’ensemble de nos patients ont reçu un traitement d’induction selon le protocole national Thalidomide-Dexaméthasone. Une évaluation est faite à la fin du traitement (3 mois), en appréciant la diminution du composant monoclonal sérique ou de l’excrétion urinaire des chaînes légères pour les cas de myélome à chaînes légères. Le type de réponse au traitement a été évalué selon les critères IMWG (international myeloma work group).

Quatre groupes différents ont été individualisés; « échec de réponse », « réponse partielle », « très bonne réponse partielle » et « réponse complète ».L’analyse des plasmocytes médullaires isolés et identifiés par cytométrie en flux a consisté en une séparation des cellules mononucléées, suivi d’un tri magnétique des plasmocytes, puis d’une extraction de l’ArN, rétro-transcription en ADNc (ADN complémentaire) et enfin une analyse de l’expression du gène IL-6r par PCr quantitative en temps réel et en utilisant la technologie Taqman. L’extraction de l’ArN total à partir des plasmocytes triés a été effectuée à l’aide du kit rNAeasy kit (Qiagen). La transcription inverse a été réalisée en rajoutant la transcriptase inverse Murine-Moloney leukemia vires reverse Transcriptase, Gibco BrL (MMLV) à 10 UI/μl, son tampon 1X,du DTT à 0,01M, des dNTP à 0,5mM et de la rNAse out (Invitrogen). La quantification des ArNm par la technique rTPCr en temps réel a été effectuée selon la technologie Taqman.

La quantité d’ArNm de chaque gène a été exprimée en unité arbitraire (UA) en calculant la valeur 2-ΔCT. Le gène de référence choisi a été rPLPO. L’amplification a été réalisée dans un thermocycler ABI PrISM 7700, en 40 cycles de 15 secondes de dénaturation à 95°C et d’une minute d’hybridation et d’extension à 60°C. L’analyse des résultats a été effectuée grâce au logiciel Séquence Detector V.1.6.3. Les amorces ont été fournies par les kits « TaqMan Gene expression Assays de Applied biosystems ».

Les tests statistiques ont été réalisés grâce aux logiciels SPSS et StatView. L’analyse comparative des niveaux d’expression du gène IL6-r entre le groupe des patients atteints de myélome multiple avant et après traitement et les donneurs sains a été réalisée par le test non paramétrique de Mann-Whitney. L’analyse comparative des pourcentages d’individus présentant une diminution de l’expression du gène IL6-r entre les différents sous-groupes identifiés a été réalisée par le test de Chi-deux. La corrélation entre l’expression quantitative et qualitative du gène IL6-r avec le degré de réponse au traitement a été analysée respectivement par le coefficient de corrélation de rang de Spearman et le test de Mann-Whitney.L’expression du gène IL6-r en fonction de la qualité de réponse au traitement a été analysée par le test de Fisher. La signification statistique a été attribuée aux valeurs de p inférieures à 0,05.

RESULTATS

Les caractéristiques épidémiologiques des groupes patients et témoins ainsi que les caractéristiques clinico-biologiques du myélome au diagnostic sont présentés (Tableau 1). Le tri plasmocytaire vérifié par cytométrie en flux (CMF) correspondant aux cellules double positives CD138 et CD38 a permis d’obtenir une pureté supérieure à 95% pour tous les échantillons obtenus. (Figure 1). L’amplification du gène IL-6r et du gène de référence rPLPO testée en condition Taqman a été d’efficacité optimale. L’écart des CT étant pour les deux gènes d’environ 3,3.

Tableau 1 : Caractéristiques épidémiologiques et clinico-biologiques :

Figure 1 : Analyse par CMF de la pureté des plasmocytes triés

L’analyse comparative de l’expression du gène IL6-r par rapport à celle des donneurs sains n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes. (Médiane : 5,14 vs 5,35 ; p= 0.9) (Figure 2).

Figure 2 : Expression de l’IL6-R dans les plasmocytes malins et normaux.

En fixant le seuil d’une expression normale de l’IL-6r à la valeur du 5ème percentile obtenue dans le groupe des contrôles sains, on note que le profil d’expression du gène IL6-r est très hétérogène chez les patients. Il est en effet diminué chez 11 patients atteints de MM et normal ou augmenté chez les 36 autres. L’analyse comparative de l’expression du gène IL6-r selon le score ISS ( 1, 2 ou 3), le type de MM, la calcémie, l’albuminémie, le dosage de la béta 2 microglobuline ou la valeur du pic initial à l’EPP n’a pas montré de corrélation significative (Tableau 2). L’analyse des niveaux d’expression du gène IL6-r selon le degré d’envahissement de la moelle osseuse à une valeur seuil de 30% réalisée chez 34 patients, a révélé de façon intéressante qu’une infiltration de plus de 30% est significativement associée à un niveau faible d’expression du gène IL-6r (p = 0,04 )(Figure 3).

Figure 3 : Expression d’IL6-R selon le degré d’infiltration médullaire.

Tableau 2 : Corrélation Expression de l’IL6-r et caractéristiques du myélome

La réponse au traitement a été évaluée après 3 mois chez 36 patients, 7 parmi eux ont présenté une réponse complète.Plusieurs types d’analyses statistiques ont été réalisées afin d’étudier la présence d’une éventuelle corrélation entre l’expression du gène IL6-r et la réponse au traitement.

- L’analyse du profil de la réponse au traitement en fonction du niveau d’expression de l’IL6-r est présentée. (Tableau 3). Elle montre que l’hypoexpression de l’IL6-r est un facteur prédictif d’une bonne réponse au traitement (p = 0,006 ; intervalle de confiance = 95% [1,75-32,7]).

Tableau 3 : Analyse de l’expression de l’IL-6r en fonction de la réponse au traitement

- L’analyse comparant la présence d’une corrélation entre les niveaux d’expression du gène IL6-r et la réponse au traitement a démontré que celle-ci corrélait négativement avec le degré de réponse au traitement (p=0,02). Plus le niveau d’expression de l’IL6-r était bas, plus la réponse au traitement était élevée (Figure 4).

Figure 4 : Corrélation négative entre l’expression de l’IL6-R et le degré de réponse au traitement.

- L’analyse du degré de réponse au traitement chez les patients atteints de MM stratifiée selon une expression normale ou diminuée de l’IL6-r a montré que le degré de réponse au traitement est significativement plus élevé chez les patients présentant une hypoexpression de l’IL6-r (p = 0.02) (Figure 5).

Figure 5 : Corrélation entre l’expression de l’IL6-R et la réponse au traitement.

DISCUSSION

L’environnement médullaire en interaction avec les cellules plasmocytaires a une grande importance dans la biologie du myélome multiple. Du fait de ces interactions, de nombreux facteurs de croissance sont produits et impliqués dans la progression du clone tumoral (2).

L’IL-6 est la première et principale cytokine jouant le rôle d’un facteur de croissance dans le myélome. Elle est synthétisée par les cellules du microenvironnement : cellules stromales, ostéoclastes et ostéoblastes, mais également par les cellules plasmocytaires elles-mêmes. Elle interagit d’une façon autocrine et paracrine avec les plasmocytes malins via son récepteur et joue un rôle majeur dans l’activation, la prolifération et la survie des cellules néoplasiques (4). L’IL-6 est un puissant stimulant des plasmocytes tumoraux en culture (5). Aux stades avancés de la maladie, les taux d’IL-6 dans le sang sont augmentés (3). En dépit du rôle non discutable et inductible de l’IL-6 dans la physiopathologie du myélome multiple, les données rapportées par notre étude ne montrent pas de différence d’expression de l’IL6-r par les plasmocytes malins par rapport à celle des donneurs sains. Ces résultats corroborent avec ceux de Seon Young Kim et al (6) qui ont montré que la quantification par FISH de l’IL6-r était comparable à celle des sujets normaux chez 44.8% des patients atteints de myélome multiple au diagnostic. La transformation maligne des plasmocytes ne semble pas nécessiter une augmentation de l’expression de l’IL-6r. Ceci est en accord avec l’intérêt reconnu de l’IL-6 dans la survie et la prolifération de la population plasmocytaire qu’elle soit normale ou maligne.

Dans notre étude, l’expression du gène IL-6r diminue lorsque le taux de plasmocytes médullaires augmente, ceci peut être expliqué par le fait que son profil d’expression chez les patients atteints de myélome est soumis à une régulation autocrine.L’inhibition de l’expression du gène IL-6r résulterait d’une anomalie qui apparaîtrait secondairement durant l’évolution de la maladie. Celle-ci serait responsable de la progression de la maladie et ce, à l’instar des mutations évolutives (mutations de ras, par exemple) et qui s’associent aux stades agressifs de la maladie (7). Il est rapporté que les taux sériques d’IL-6 et d’IL- 6r sont des facteurs pronostiques du myélome multiple et sont le reflet de la fraction proliférante des cellules tumorales chez les patients (8-9). Il est intéressant de noter que chez certains des patients de cette série, l’expression du gène IL6-r est très augmentée. Cette augmentation a été déjà décrite comme un facteur de mauvais pronostique. Il semblerait que cette expression accrue pourrait favoriser l’échappement de la cellule tumorale aux thérapeutiques anti-tumorales. Seon Young Kim et al (6) ont montré que l’augmentation de l’IL6-r quantifiée par FISH chez les patients présentant un myélome multiple est un facteur pronostique déterminant dans la réponse au traitement par autogreffe. Barillé S et al (10) ont montré que les plasmocytes tumoraux expriment le récepteur de l’IL6 et que son expression augmente parallèlement avec l’évolution de la maladie. D’ailleurs dans notre travail, nous avons trouvé que les patients meilleurs répondeurs au traitement Dexaméthasone- Thalidomide correspondent à ceux qui présentent une hypoexpression du gène IL-6r au départ. Ceci suggère que l’augmentation de l’expression de l’IL-6r au diagnostic s’accompagne d’un échappement et d’une résistance au traitement Dexaméthasone-Thalidomide, et renforce l’intérêt de l’évaluation de l’expression de l’IL-6r dans la stratification pronostique des patients atteints de myélome multiple. Cette Stratification pourrait orienter le choix de thérapeutiques ciblées. Des stratégies visant à bloquer l’IL-6 ont été développées en utilisant soit des anticorps anti-IL-6 ou anti-IL- 6r soit un antagoniste de l’IL-6 (Sant7) (11).

CONCLUSION

L’expression du gène IL-6r parait déterminante dans l’évaluation de la qualité de réponse au traitement. Ainsi, L’analyse des mécanismes impliqués dans la régulation de l’expression de ce gène par les plasmocytes malins peut amener à une meilleure compréhension de la physiopathogénie de l’oncogénèse et des mécanismes de résistance au traitement et ouvrir des perspectives d’essais thérapeutiques ciblés.

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Prévalence et facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite par une infection bactérienne autre que l’infection du liquide d’ascite chez les patients cirrhotiques

Prévalence et facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite 

par une infection bactérienne autre que l’infection du liquide 

d’ascite chez les patients cirrhotiques

L'infection bactérienne est une complication qui survient à une incidence plus élevée chez les patients atteints de cirrhose du foie (1-4). En particulier, les cas dans lesquels un dysfonctionnement rénal se produit pendant le cours de l'infection bactérienne ont un mauvais pronostic, et le dysfonctionnement rénal est un indicateur clé de prédiction de la mortalité chez les patients présentant une infection bactérienne (1). Les infections bactériennes communément observés chez les patients atteints de cirrhose du foie sont, par ordre décroissant de fréquence, infection des voies urinaires, la pneumonie et la péritonite bactérienne spontanée (SBP) (5-8). La plupart des études consacrées au sujet de la signification clinique de la dysfonction rénale chez les patients présentant une PAS (9-11). Chez les patients présentant une infection bactérienne autre que SBP, en dépit de sa prévalence élevée, la signification clinique de dysfonctionnement rénal pouvant avoir la même physiopathologie comme SBP, n'a pas été examiné à fond.

Les objectifs de cette étude étaient d'examiner la prévalence de l'insuffisance rénale en présence d'infections bactériennes autres que SBP et d'évaluer les facteurs de risque et le pronostic de la dysfonction rénale irréversible.

PATIENTS ET MÉTHODES

L'étude a inclus des patients présentant une cirrhose du foie résultant d'infections bactériennes autres que SBP et qui ont été hospitalisés dans notre établissement médical entre le 1er Janvier 2000 et le 30 Décembre 2010. Le diagnostic de la cirrhose du foie a été faite sur des critères cliniques, radiologiques ou histopathologiques. Critères de diagnostic pour chaque infection bactérienne ont été comme suit.

La pneumonie a été diagnostiquée quand anomalies radiologiques thoraciques a été accompagnée par de la fièvre, de la toux et une leucocytose. L'infection urinaire a été diagnostiquée lorsque la fièvre et des symptômes des voies urinaires récurrentes qui étaient positifs pour bacteriuria par la culture d'urine existé. Infection des voies biliaires a été suggéré lors de la fièvre, des douleurs abdominales, une leucocytose, coexisté avec des résultats évocateurs d'une infection des voies biliaires à l'échographie ou tomodensitométrie abdominale.

Infection gastro-intestinale a été défini comme ayant des vomissements, la diarrhée, la fièvre, les douleurs abdominales, la leucocytose et positif sur les résultats d'un test de culture des selles. La cellulite est définie comme une infection de la peau, la fièvre et une leucocytose.

La pneumonie a été diagnostiquée quand anomalies radiologiques thoraciques a été accompagnée par de la fièvre, de la toux et une leucocytose. L'infection urinaire a été diagnostiquée lorsque la fièvre et des symptômes des voies urinaires récurrentes qui étaient positifs pour bacteriuria par la culture d'urine existé. Infection des voies biliaires a été suggéré lors de la fièvre, des douleurs abdominales, une leucocytose, coexisté avec des résultats évocateurs d'une infection des voies biliaires à l'échographie ou tomodensitométrie abdominale.

Infection gastro-intestinale a été défini comme ayant des vomissements, la diarrhée, la fièvre, les douleurs abdominales, la leucocytose et positif sur les résultats d'un test de culture des selles. La cellulite est définie comme une infection de la peau, la fièvre et une leucocytose.

Bactériémie d'origine inconnue a été défini comme résultats positifs sur une culture de sang en l'absence d'autres causes infectieuses (4,8). Pour les cas qui avaient, culture du liquide d'ascite ascite et l'analyse ont été effectués pour exclure SBP et ascite neutrocytic culture négative. Dysfonction rénale suite à une infection bactérienne a été définie comme étant> 50% d'augmentation du taux de créatinine sérique supérieure à la valeur de ligne de base avec anormale pic taux de créatinine sérique (> 1,5 mg / dL) après l'infection bactérienne a été diagnostiquée (12).

Dysfonction rénale réversible a été définie comme le retour à celle de la valeur normale dans les 2 semaines de la période de traitement après un dysfonctionnement rénal est survenue. Pour les cas où les niveaux de créatinine sérique ne revenait pas à celle de la valeur normale dans les 2 semaines de la période de traitement ou ont été constamment élevés, une dysfonction rénale irréversible a été diagnostiqué. Les caractéristiques cliniques et les résultats biochimiques sériques, notamment l'âge, le sexe, la pression sanguine, le foie étiologie de la cirrhose, le type d'infection bactérienne, score de Child-Pugh, numération des globules blancs, le temps de prothrombine, Modèle pour la maladie hépatique au stade terminal (MELD) score, et le sérum créatinine, bilirubine, et les concentrations d'albumine au cours de l'infection bactérienne BUN sodium, ont été analysés rétrospectivement chez tous les patients afin de déterminer les facteurs de risque de la dysfonction rénale.

Les données sont exprimées en moyenne ± erreur standard (SE) ou le nombre et le pourcentage. Les variables continues ont été analysées à l'aide du test t indépendant, et les variables discontinues ont été analysés avec chi-carré de Pearson ou le test exact de Fisher. L'analyse multivariée a été réalisée en utilisant une régression logistique multiple pour les variables avec des valeurs p significatives en analyse univariée. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec SPSS 16.0. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.

1. Les caractéristiques des patients et la prévalence globale de la dysfonction rénale

La présente étude a été menée avec 82 patients qui ont été hospitalisés dans notre établissement médical en raison de la cirrhose du foie accompagnée d'une infection bactérienne autre que SBP. L'âge moyen était de 62 ans ± 10.6; le ratio hommes-femmes était de 2,28. Facteurs étiologiques de la cirrhose du foie inclus l'hépatite chronique C en 40, l'hépatite B chronique dans 18 à 14 NASH et causes inconnues à neuf.

Il y avait 34 cas d'infection des voies urinaires, 26 cas de pneumonie et 14 cas d'infection gastro-intestinale (tableau 1). Dysfonctionnement rénal développé dans 40 (48,7%) des patients atteints de cirrhose du foie qui avaient simultanément une infection bactérienne.

Tableau 1: Caractéristiques initiales des 82 patients d'une infection bactérienne

Les caractéristiques cliniques des 40 patients qui avaient une dysfonction rénale ont eu lieu après le diagnostic d'une infection bactérienne et les 42 patients qui n'ont pas eu dysfonctionnement rénal ont été relativement évalués. L'âge moyen était de 62,18 ± 12,82 années chez les patients atteints d'insuffisance rénale et de 61,86 ± 12,88 années chez les patients sans insuffisance rénale. Il n'y avait pas de différences significatives entre les sexes, la pression diastolique, le score de Child-Pugh, l'étiologie de la cirrhose ou le type d'infection bactérienne entre les deux groupes. Cependant, il n'y avait de différence significative de la pression systolique. Pressions systolique et diastolique étaient 113 ± 20.1mmHg et 58,2 ± 8,7 mmHg, respectivement, chez 40 patients qui avaient une dysfonction rénale développés et 123,8 ± 12,4 mm Hg et 64,3 ± 11,5 mmHg, respectivement, chez 42 patients qui n'ont pas eu la dysfonction rénale (voir le tableau 2). Il n'y avait aucune différence significative dans la natrémie, l'albumine et le temps de prothrombine au cours de l'infection bactérienne entre les deux groupes. Cependant, chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la numération leucocytaire, de la bilirubine sérique, de la créatinine sérique, BUN et score MELD étaient significativement plus élevés que ceux des patients sans insuffisance rénale (voir le tableau 2).

Tableau 2: Comparaison des caractéristiques des groupes en fonction du développement de la dysfonction rénale

Une analyse de régression logistique multiple a été réalisée sur la pression systolique et diastolique, numération des globules blancs, le taux de bilirubine, et score MELD, qui étaient tous significatifs dans l'analyse univariée. Le score, numération des globules blancs et diastolique articles de la pression artérielle significativement associés à la survenue d'une insuffisance rénale résultant de prévalence bactérienne infection.The de dysfonctionnement rénal dans les cas avec un score MELD MELD> 20 était 7,39 fois la prévalence dans les autres cas (OR = 7,39 intervalle de confiance / 95% = 2,13 à 25,612 / p = 0,002) (tableau 3).

Tableau 3: Multiple analyse de régression logistique pour les variables qui influent sur le développement de la dysfonction rénale après une infection bactérienne

3. Prévalence des facteurs de risque et le pronostic de la dysfonction rénale irréversible:

Dysfonction rénale irréversible s'est produite chez 13 patients, soit 15,8% du nombre total des patients et 32,5% de ceux qui avaient une dysfonction rénale. Lorsque les patients atteints d'insuffisance rénale irréversible ont été comparés à ceux sans insuffisance rénale irréversible (insuffisance rénale réversible et aucun dysfonctionnement rénal), le score MELD, la pression systolique et diastolique, comte WNC, BUN, le taux de créatinine, albumine et infection urinaire a montré de différence significative ( Le tableau 4). Ce fut en désaccord avec les résultats de l'analyse multivariée dans laquelle seul le score et la vaisselle diastolique de la pression artérielle d'un facteur de risque important MELD pour développer une dysfonction rénale irréversible (p = 0,001 pour le score MELD et p = 0,015 pour la pression artérielle diastolique) ( Le tableau 5).

Tous les patients qui ont développé une insuffisance rénale irréversible, sont mortes dans les trois mois. Il n'y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques cliniques et les résultats des tests sanguins entre les patients qui sont morts et ceux qui n'en ont pas; seulement le score MELD était significativement différente entre les deux groupes (p = 0,001).

DISCUSSION

L'infection bactérienne est l'une des complications les plus fréquentes chez les patients atteints de cirrhose du foie, et la mortalité a été plus élevé (1 - 4). Infection des voies urinaires, la pneumonie et la SBP sont des infections bactériennes communément observés chez les patients atteints de cirrhose du foie (5-8). Les études concernant l'infection bactérienne chez les patients atteints de cirrhose du foie ont porté principalement sur ceux qui SBP. Dysfonction rénale est simultanément présent dans environ un tiers des cas SBP et est l'un des indicateurs les plus puissants prédisant la mort au cours de l'hospitalisation (9). Chez les patients présentant une cirrhose du foie accompagnée d'ascite, il ya une présence concomitante de la dysfonction circulatoire caractérisée par une dilatation artérielle, l'hypotension, augmentation du débit cardiaque et une diminution du volume circulant efficace. Chez les patients atteints de cirrhose du foie et SBP concurrente, cytokine (TNF-alpha et IL-6) et les niveaux d'oxyde nitrique sont élevés, ce qui entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution du débit sanguin rénal. La détérioration des mécanismes de compensation conduit à une insuffisance rénale (9, 13). Il est bien connu que la perfusion d'albumine peut empêcher un dysfonctionnement rénal et d'améliorer la survie des patients atteints de cirrhose du foie et SBP concurrente (10,14). Dans tous les types d'infection bactérienne, la libération accrue de cytokines inflammatoires et de substances vasodilatatrices peut conduire à une insuffisance rénale et une dysfonction circulatoire. Selon une étude récente, il y avait une présence concomitante d'une infection bactérienne, y compris SBP, dans 44,6% des patients hospitalisés atteints de cirrhose du foie et une ascite.

Parmi eux, 33,6% avaient une dysfonction rénale (15). D'autres études ont rapporté une dysfonction rénale chez 26% des patients qui ont eu simultanément une infection bactérienne autre que SBP (16). Dans notre série, dans laquelle SBP a été exclue, le dysfonctionnement rénal est survenue dans 10% de tous les patients, ce qui est proche de la prévalence de la dysfonction rénale précédemment rapporté chez les patients atteints de cirrhose du foie et une infection bactérienne inclure SBP. Dans notre étude, le type d'infection bactérienne sont similaires à des études récentes (5-8).

L'infection urinaire est le plus fréquent, suivi par une pneumonie. Dans une étude récente, le dysfonctionnement rénal se serait produit plus fréquemment chez les patients présentant une infection des voies biliaires (15). Cependant, nous n'avons trouvé aucune différence significative dans la survenue d'une insuffisance rénale en fonction du type d'amélioration infection.The l'infection est des facteurs de risque indépendants bien connus pour développer une dysfonction rénale chez les patients atteints de cirrhose du foie qui ont en même temps une infection bactérienne (14).

Tableau 4: Comparaison des caractéristiques des groupes en fonction du développement de la dysfonction rénale irréversible

Le score MELD est le meilleur marqueur pronostique des patients atteints de cirrhose et sepsis.16 Autre étude qui ont examiné dysfonctionnement rénal après SBP, a indiqué que l'azote d'urée de sang avant de neutrophiles péritonite et la bande comptent dans le sang au moment du diagnostic étaient des facteurs prédictifs indépendants de la dysfonction rénale le développement ( 9). Ceci est en accord avec les résultats de notre étude. Mais le facteur de risque le plus important identifié pour développer une insuffisance rénale et une insuffisance rénale irréversible était le score MELD, indiquant que le dysfonctionnement hépatique sévère est un facteur de risque de développer une dysfonction rénale chez les patients atteints de cirrhose du foie et une infection bactérienne. Les patients atteints de cirrhose du foie chez qui une insuffisance rénale sont dus à des infections bactériennes autres que SBP ont un mauvais pronostic, le taux de mortalité d'hospitalisation est de 42,8% (7,24% en cas sans insuffisance rénale) (15) et la mortalité à 3 mois est de 66% ( 13% des cas sans insuffisance rénale) (16). Particulièrement dans les cas d'insuffisance rénale irréversible, la mortalité à 3 mois peut atteindre 100%. Dans notre série, la mortalité d'hospitalisation était de 32,5% chez les patients ayant développé une insuffisance rénale, et tous ceux qui sont morts au cours de l'hospitalisation avait développé une insuffisance rénale irréversible. Le score MELD est un facteur de prédiction de la mort d'hospitalisation. En résumé, une dysfonction rénale a eu lieu dans 48,8% des patients atteints de cirrhose du foie qui ont développé une infection bactérienne autre que SBP. Le score MELD a été le facteur le plus important qui prédit indépendamment l'apparition d'une insuffisance rénale et une insuffisance rénale irréversible. Les patients atteints de cirrhose du foie qui ont eu simultanément une infection bactérienne et une dysfonction rénale ont un mauvais pronostic. En particulier, le pronostic était mauvais pour les personnes ayant une insuffisance rénale irréversible.

Il y avait plusieurs limites à l'étude. Ce fut rétrospective dans la conception et manquait de données sur l'utilisation de succédanés du plasma. D'autres études sont nécessaires pour déterminer si le traitement albumine peut prévenir la survenue d'une insuffisance rénale et d'améliorer la survie des patients atteints d'infections bactériennes autres que SBP.

Tableau 5: Multiple analyse de régression logistique pour les variables qui influent sur la dysfonction rénale irréversible après une infection bactérienne

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Valeur de l’hydrosonographie dans l’étude de la perméabilité tubaire chez les patientes infertiles

Valeur de l’hydrosonographie dans l’étude de 

la perméabilité tubaire chez les patientes infertiles

Tubal factor is involved in 20-30% of infertile couple. This frequency is probably underestimated since most aspects of tubal dysfunction escape to clinical observation.The fallopian tube is a difficult organ to be explored, because deep, small, tortuous and complex. Aside from endoscopic diagnosis to evaluate the fallopian tube by endoscopic, the current technical reference for the assessment of tubal patency are hysterosalpingography(HSG) and laparoscopy-dye -test. Each has advantages and disadvantages. Sonohysterography (SHG) is a technique in which a sterile saline fluid is injected into the endometrial cavity to provide contrast at ultrasonography. This technique can be used for evaluation of tubal patency.

The trans vaginal ultrasound with contrast enhancement seems to be an attractive method in the study of tubal patency for reliable, reproducible, minimally invasive and inexpensive. It has its place in the couple's infertility. The aim of our study is to assess the value of sonohysteroography (SHG) in the evaluation of tubal patency in infertile patients and to compare its results with hysterosalpingography and laparoscopy.

PATIENTS AND METHODS

We have performed a prospective study analyzing the results of 40 sonohysterographies in the department of gynecology and obstetrics B of the center of maternity and neonatology “La Rabta”.

This study covers a period of six months from 1 January to 30 June 2008. 40 infertile patients expressed their agreement with this study.

This study was approved by the ethic committee of our institution. SHG and HSG were performed in all cases. A diagnostic laparoscopy is made as a result of these investigations; laparoscopy was performed within 15 days from the sonohysterography.

After a full history was taken, all women underwent a complete physical and pelvic examination to exclude pregnancy, vaginal, cervical, or pelvic infection, or of cervical stenosis, or vaginal bleeding.

Are included in the study: Patients with primary or secondary infertility; Patients who received the 3 procedures: HSG, SHG and laparoscopy. We chose a natural product simple and readily available: the sterile saline fluid.

The SHG procedure was performed early in the post menstrual period. After an initial evaluation of the uterus, endometrium, adnexae, and douglas pouch by vaginal ultrasound, a Cusco speculum was gently inserted and the cervix washed with an antiseptic solution. The anterior lip of the cervix was grasped with a single-toothed tenaculum and a pediatric Foley catheter (8 f-10f) was introduced into lower uterine cavity. A 20-ml syringe loaded with 0.9% saline solution was attached to the external end of the catheter after removal of the speculum and the tenaculum, and ultrasound probe was reintroduced into the vagina. Injecting 20 to 40 ml of the solution was introduced into the catheter with air so that air bubbles, which are highly echogenic, would facilitate checking the patency of the fallopian tubes. The patency of a tube was determinated by the passage of air bubbles through the tube and /or the presence of fluid in the corresponding paracolic gutter. Each tube was classified as definitely patent, definitely occluded, or inconclusive. All transvaginal ultrasound evaluations were performed using the LOGIQ 400 ultrasound system with a 7.5 MHZ transvaginal probe.

The duration of visibility of the passage along the tube must be greater than 5 seconds to confirm tubal patency. An important sign is the appearance in peritoneal fluid in the pouch of Douglas, proving at least unilateral tubal patency. The visibility of the passage of contrast ultrasound is much more selective on the side of tubal patency. The average time needed is approximately 20 minutes, setting up and removing the material included. Prophylactic antibiotics (3 g Amoxicilline for 7 days) were given to the patients. Laparoscopy was considered as the gold standard, the sensitivity, PPV, and NPV of HSG and SHG were calculated and compared with laparoscopic procedures, using cross-table analysis.

A Kappa score (K) indicates the level of agreement beyond chance: 0.0-0.2: slight agreement, 0.2-0.4: fair agreement, 0.4- 0.6: moderate agreement, 0.6-0.8: substantial agreement, 0.8- 1.0: almost perfect agreement.

RESULTS

Of the 40 women who were recruited, 30 had primary and 10 had secondary infertility. Mean age was 32 ± 5years (range, 23- 44 years). Among 40 women, 26 gave no history suggestive of pelvic inflammatory disease, nor pelvic surgery. After completion of SHG, pain assessment was done using verbal pain scoring. The procedure was barely tolerable in 12 cases (30%), tolerable in 6 cases (15%) and acceptable discomfort in 22 cases (55%).no hospitalization was necessary. No complications attributable to SHG were detected. All women had undergone HSG, SHG and laparoscopy. Thus, altogether 80 tubes were examinated by these 3 methods.

Sonosalpingography showed patency in 51(63.7%) tubes, hysterosalpingography in 47 (58.7%) tubes, and laparoscopy in 52 (65%) tubes. SHG and laparoscopy agreed in 70 out of 80 tubes (concordance, 87.5%). The tubal patency found in 51 tubes by SHG was confirmed by laparoscopy in 44 tubes (positive predictive value, 87.9%). A uni or bilateral tubal occlusion was observed in 28 patients by laparoscopy. In 8 tubes, occlusion suggested by sonosalpingography was not confirmed by laparoscopy and 7 tubes patent by sonosalpingography were found to be occluded by laparoscopy.

There were 7 false positive and 8 false negative findings. The sensitivity of sonosalpingography in diagnosing tubal patency was 90% and the specificity 80%. The appearance of the right and left tubes using SHG agreed with HSG in 67.5% (K=0.28) and 62.5% (K= 0.23), respectively while HSG agreed with laparoscopy in 70% (K=0.33) and 57.5% (K=0.13) respectively (table 1) .However, when the appearance of patency of fluid in Douglas pouch was considered as an indirect indicator of patency of at least one tube at SHG, the agreement with laparoscopy rose to 82.5%.

DISCUSSION

The useful screening test should have high estimates of both sensitivity and specificity. These properties of the test correspond to good diagnostic accuracy. Our study evaluated performance of SHG in diagnosis of tubal patency compared to laparoscopy and HSG. In this study, we used pediatric foley catheter because it is the most available and the cheaper.

Romano and al performed vaginal SHG using the same catheter [1]. Darwish et al used the plastic Nelaton’catheter for injection [2]. Many distension media were used during SHG such as a microbubble-microparticule suspension in an aqueous monosaccharide carrier solution (Echovist) offering an excellent medium for amplifying the echo signal [3, 4].

However, it is an expensive medium not available in our country. In our study, we used saline solution 0.9% because it is sterile, available and cheap. According to our experience, the technical performance of SHG was easy reproducible and well accepted by patients, mild to moderate pain and pelvic discomfort were reported. A similar experience has been reported by other researchers [5-7]. Three studies, however, reported that patients had experienced severe pain and developed hypotension and bradycardia. Pain can be reduced with the use of different equipement, with a smaller bag and a constant injection pressure when filling the uterine cavity. As we experienced, and in order to provide sterile conditions and to reduce infective morbidity, prophylactic antibiotics were prescribed to all patients. Although small, our study had a stronger prospective value, with the sonographic evaluation performed just prior to laparoscopy and the dye test. Using the laparoscopic results as a reference, SHG agreed with laparoscopic in 72.2% and 72.7% for the right and left tubes, respectively. So, in our study, the positive predictive value for right tubal patency was high (93.1%), whereas the accuracy in finding out right tubal occlusion was somewhat lower (NPV 72.7%).However, the PPV for left tubal patency was 77.3%.

This indicates that SHG is a reliable method to diagnose tube patency. These results are slightly inferior to previous studies, which have yielded concordance values between 83 and 86% [8, 9]. The concordance between laparoscopic and SHG was better in the assessments for the right tube patency. This agreement is explained by better viualization of the right side by a right-handed examiner, by starting of visualization of visualization of the right side at first and by the presence of more pathologic findings on the left side [10]. The results obtained from different studies are not, however, directly comparable, since some ones have reported the occurrence of bilateral or unilateral patency or bilateral occlusion. In our study we analyzed the tubes separately and screened the tubes only for patency or non-patency. Previously, only Spalding et al. have analyzed the tubes separately using similar equipment (11) (table 1).

CONCLUSION

From this study, we can consider SHG as a preliminary screening procedure at the early stage in tubal investigations, so that the patient could be rapidly scheduled for treatment or further exploration as necessary. We can, obviously, support the usefulness of SHG in the assessment of tubal patency because fast, simple, minimally invasive, safe and cheap technique without the risks of irradiations or general anesthesia. This may help save time and resources.

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Etude d’une population tunisienne d’enfants en difficultés scolaires

Etude d’une population tunisienne 

d’enfants en difficultés scolaires

Avec la généralisation de la scolarité, l’amélioration du niveau de vie, la diminution du nombre d’enfants par famille et les exigences du marché de l’emploi, les difficultés scolaires constituent de plus en plus un souci pour les parents Tunisiens. On divise ces difficultés en deux groupes : les troubles spécifiques des apprentissages (TSA) et les troubles nonspécifiques des apprentissages (TNSA). Les TSA sont des troubles développementaux et durables des apprentissages qui surviennent chez des enfants intelligents, normalement scolarisés, indemnes de pathologie médicale authentifiée (1). Ils concernent 2 à 10% de la population scolaire, avec une moyenne de 5 % (2-4). En revanche les TNSA sont des troubles d’apprentissage acquis qui pourraient être secondaire à un retard mental mais aussi à une déficience sensorielle, une affection neurologique acquise, une carence psychoaffective ou socioculturelle sévère.

Selon le rapport établi par la direction de la médecine scolaire et universitaire pour l'année 2002 en Tunisie, les difficultés scolaires affectent 8 à 10 % de la population infantile. En revanche, l’étiologie de ces difficultés n’a pas été précisée.Notre travail rentre dans le cadre d’un projet de recherche fédéré qui s’est déroulé sur quatre ans, de 2005 à 2009. Il avait pour objectifs de déterminer la fréquence, les étiologies et la prise en charge des difficultés scolaires dans la région de Sfax par le biais des dispositifs médico-psycho-pédagogiques actuellement disponibles dans notre pays.

PATIENTS ET METHODES

1. Type d’étude et objectifs

En Tunisie, une étude descriptive transversale des difficultés scolaires a commencé dans le cadre d'un programme de recherche fédéré en santé lancé sur 4 ans à partir de 2005 par le ministère de l’enseignement supérieur de la recherche scientifique et de la technologie intitulé «Prise en charge des troubles spécifiques des apprentissages et diagnostic différentiel avec l’handicap mental (échec scolaire) ».

Ce projet a couvert trois gouvernorats tunisiens (un gouvernorat du Nord [Tunis], un gouvernorat du centre [Monastir] et un gouvernorat du Sud [Sfax]). Dans le gouvernorat de Sfax, cette étude a été coordonnée par notre équipe appartenant au service de neurologie pédiatrique et le service de pédopsychiatrie du centre hospitalo-universitaire Hédi Chaker.Ce travail couvre une partie de ce projet et s’intéresse à l’étude des étiologies des difficultés scolaires dans une cohorte d’enfants en difficultés scolaires dans la région de Sfax.

2. Population d’étude

Un échantillonnage par choix raisonné a été effectué en prenant en considération deux facteurs : le milieu d’origine et la classe d’étude. Ainsi 16 écoles appartenant de façon égale aux milieux rural et urbain ont été choisies au hasard. Dans chaque école deux classes ont été tirées au sort correspondant à la première et troisième année de base.

C’est ainsi que 687 élèves ont été inclus dans cette étude. Ces élèves ont bénéficié d’un dépistage systématique des difficultés scolaires grâce à une fiche de recueil des données sociodémographique, médicale et d’évaluation des apprentissages remplie par les médecins scolaires et les enseignants. Ainsi, 304 élèves ont été identifiés comme ayant des difficultés scolaires. Tous ces élèves ont été convoqués par l’intermédiaire des médecins scolaires et des directeurs des écoles à la consultation de neurologie pédiatrique et de pédopsychiatrie de Sfax. Des sorties aux écoles ont été effectuées pour examiner les enfants qui n’ont pas répondu à la convocation. Tous les parents ont signé un formulaire de consentement autorisant que leur enfant entre dans l’effectif de l’enquête.

3. La démarche diagnostique

La démarche diagnostique comprenait un examen clinique neurologique standard, un bilan orthophonique et une évaluation du quotient intellectuel global (QI). L’examen clinique neurologique standard a permis l’évaluation des fonctions motrice, sensitive, de la coordination des mouvements et la recherche de mouvements anormaux et des signes neurologiques mineurs à type de syncinésies d'imitation, les troubles de la coordination des mouvements de la bouche et de la langue, l’agnosie digitale et l’indiscrimination droite gauche. Le bilan orthophonique réalisé par un orthophoniste a permis d’évaluer l'orientation temporo-spatiale, la latéralité, le langage oral, le langage écrit avec la lecture et la dictée de logatomes et des phrases et le calcul par la lecture et la comparaison des nombres et des opérations de l'addition de soustraction. L’évaluation du quotient intellectuel global (QI) grâce à trois items de l'EDEI-A arabisé et standardisé en Tunisie (5). Un item pour l'évaluation des fonctions verbales : la conceptualisation et deux items pour l'évaluation des fonctions non-verbales et exécutives : la classification et l'analyse catégorielle.

Le retard mental est caractérisé par un QI inférieur à 70 et l’intelligence limite par un QI entre 70 et 80. Les examens complémentaires ont été demandé en cas de signe d’appel : tel qu’un examen ophtalmologique à la recherche d'une baisse de l'acuité visuelle réalisé chez 20 enfants ou en cas de nystagmus, un électroencéphalogramme (EEG) standard en cas de suspicion d'une épilepsie absence chez 9 enfants et une imagerie par résonance magnétique (IRM) chez un enfant atteint de retard mental associé à un syndrome polymalformatif. La synthèse de ces différents examens a permis de vérifier la présence d’une difficulté scolaire et de déterminer si elle secondaire à TSA ou à TNSA (figure 1). Des réunions entre les deux équipes de recherche de neurologie pédiatrique et de pédopsychiatrie ont été organisées pour discuter les dossiers posant un doute diagnostique.

4. Etude statistique

Toutes les données cliniques, paracliniques ont été relevées sur une fiche informatisée. Les données ont été saisies et analysées par la suite par le logiciel Excel 2003. Nous avons effectué une étude statistique de type descriptive et on a calculé les fréquences relatives pour les variables quantitatives.

Figure 1 : Bilan proposé pour les enfants en difficulté scolaire

Figure 2 : Synthèse des données pour les enfants en difficulté scolaire

RESULTATS

Parmi les 304 élèves évalués par leurs enseignants comme étant en difficultés scolaires, seuls 254 d’entre eux ont répondu à la convocation. Ces enfants ont tous eu un interrogatoire, un examen clinique neurologique et somatique détaillé. Les autres évaluations proposées étaient : un entretien pédopsychiatrique (N=213), une évaluation du quotient intellectuel (QI) (N=216) et un bilan orthophonique (N=228). L’examen neurologique a mis en évidence une hyperactivité avec déficit l’attention chez 3 enfants, un syndrome poly malformatif et un retard mental chez 1 enfant avec une IRM cérébrale normale et une migraine chez 3 enfants. Des signes neurologiques mineurs ont été retrouvés chez 92 enfants (44% des enfants en difficultés scolaires). L’EEG de veille réalisé chez 9 enfants avec suspicion d’épilepsie absence étaient normaux. L’étiologie des difficultés scolaires a été déterminée pour 209 enfants qui ont eu toutes les explorations (examen clinique, évaluation du QI et bilan orthophonique) (figure 2, tableau1).

Tableau 1 : Etiologies des difficultés scolaires

La synthèse des résultats a conclu à l’absence de difficultés scolaires chez 107 élèves qui avaient tous un examen neurologique, un QI et un bilan orthophonique normaux. Le diagnostic de difficultés scolaires était retenu chez 102 enfants restants. Parmi ces 102 élèves en difficultés scolaires, le diagnostic de TSA probable était évoqué chez 49 élèves devant la normalité du QI, de l'examen neurologique et les troubles constatés au cours du bilan orthophonique. Ainsi, on a retenu que 39 % présentaient un trouble du langage écrit, 22% un trouble du calcul et 39 % un trouble associé de la lecture et du calcul. En se référant à notre échantillon étudié, la fréquence d’enfants avec TSA probable serait de 10,3 % dans la région de Sfax. Le trouble du langage écrit toucherait 5,9 % des enfants, le trouble du calcul serait de 2,4 % et celle de troubles associés de la lecture et du calcul de 2%. Le diagnostic de troubles des apprentissages non spécifiques (TANS) était retenu chez 53 enfants. Ces TANS étaient secondaires à une intelligence limite chez 24 enfants. Un retard mental a été retrouvé chez 10 enfants. La troisième étiologie était les carences socioéducatives retrouvées chez 11 enfants. Ces facteurs socioéconomiques étaient à type d’un trajet vers l’école long supérieur à deux kilomètre sans disponibilité de moyens de transport entraînant une fatigue et une perte de temps chez 3 enfants. La promiscuité à la maison et l'absence d'encadrement par les parents était la cause de difficultés scolaires chez six enfants. Un absentéisme répété a été retrouvé chez un enfant.

Enfin un déficit sensoriel était mis en évidence chez 5 enfants. Un enfant avait une surdité secondaire à des otites purulentes récidivantes suivie au service d'ORL et une baisse de l'acuité visuelle non corrigée a été objectivée chez 4 enfants. Une prise en charge orthophonique a pu être proposée chez 8 enfants ayant un trouble du langage écrit qui pouvaient se rendre aux services de neurologie pédiatrique et de pédopsychiatrie du CHU Hédi Chaker de Sfax. Seize enfants ont bénéficié d’une prise en charge psychopédagogique à l’association Avicenne.

DISCUSSION

Notre étude a permis de poser un diagnostic précis des difficultés scolaires grâce à une évaluation faite par une équipe pluridisciplinaire. A notre connaissance la seule étude publiée en Tunisie auprès d’écoliers en difficultés scolaires a entrepris une approche psychopathologiques (6). Notre étude entreprend une approche neurologique dans une cohorte d’enfant représentative de la région de Sfax en Tunisie évaluée et prise en charge par les outils disponibles actuellement.

L’échantillonnage a reposé sur des fiches remplies par les enseignants et les médecins scolaires. En effet, les enseignants avec l’aide des médecins scolaires peuvent juger des capacités cognitives acquise et déficitaire de l’enfant dans les différents apprentissages élémentaires, comme la lecture et le calcul et jouer ainsi un rôle important dans le repérage des difficultés scolaires et des TSA. Le rôle du médecin neurologue ne devrait pas se limiter pas à faire le diagnostic de difficultés scolaires secondaires aux maladies neurologiques. Dans notre étude,l’examen neurologique standard était pathologique uniquement chez 4 enfants. Les signes neurologiques mineurs devraient aussi être recherchés. Ces signes se traduisent par une maladresse et une incapacité à exécuter des gestes fins, décelable seulement quand on examine la motricité fine par des épreuves spécifique telle que l’opposition des doigts et les praxies bucco-faciales. L'association de ces troubles d'ordre moteur aux troubles de l’apprentissage est fréquente variant entre 44 % et 80% des cas dans la littérature (7, 8) et 44 % dans notre étude. Ces signes de signification mal élucidés sont l’un des supports de la théorie cérébelleuse qui tentait d’expliquer les déficits neurocognitifs sous-jacents aux troubles d’apprentissage (9, 10).

Le neurologue aura un rôle essentiel pour apprécier la nature de la plainte, il doit ainsi différencier les difficultés globales de ceux qui concernant uniquement le langage oral, écrit ou le calcul. Il doit aussi apprécier le comportement de l’enfant en recherchant surtout une hyperactivité associée ou non à un déficit de l’attention, un trouble de la communication. Il doit aussi évaluer l’environnement familial pour voir si les difficultés de l’enfant pourraient être expliquées par une carence socio-éducative. Par la suite, le neurologue devrait focaliser son examen sur les fonctions cognitives de l’enfant et réaliser une évaluation des fonctions verbales, non verbales et des apprentissages. Cette démarche est essentiel pour orienter l’enfant vers les professionnels appropriés tel que les pédopsychiatres, les orthophonistes, les psychologues pour compléter le diagnostic et entreprendre une prise en charge adaptée.

Selon notre étude les difficultés scolaires toucheraient 21,3 % des enfants scolarisées et constituent ainsi un problème de santé publique. Le diagnostic de TSA probable était retenu devant tous les élèves avec un examen neurologique, un QI normal et ayant présenté des troubles du langage écrit et/ou du calcul au bilan orthophonique. Le manque de tests standardisés ne nous a pas permis de différencier les retards des apprentissages en lecture ou en calcul des véritables TSA. En effet le DSMIV-R(American Psychiatric Association) précise que pour retenir le diagnostic de TSA, il faut que les performances à des tests standardisés (en lecture, calcul ou expression écrite), passés de façon individuelle, soient au-dessous de plus de deux écartstypes du niveau attendu par rapport à l’âge, aux autres performances scolaires et à l’intelligence de l’enfant. En se référant à l’échantillon étudié, la fréquence des TSA probable serait de 10,3% et serait à l’origine de 48 % des difficultés scolaires. Cette fréquence est comparable aux données de la littérature qui estiment que les TSA touchent 2-10% des enfants (1-2-3). Cependant le fait de prendre en considération le QI global et non pas le quotient intellectuel verbal (QIV) et de performance (QIP) ne permet pas de déceler les discordances importantes entre les scores de QIP et de QIV. Ainsi des enfants diagnostiqués comme ayant une intelligence limite pourrait avoir en réalité un TSA.

Les troubles des apprentissages non spécifiques (TANS) étaient l'étiologie la plus fréquente des difficultés scolaires (52%). Le retard mental léger et l’intelligence limite sont le principal diagnostic différentiel des TSA. En cas de retard mental léger, le développement peut être normal au cours des premières années de vie, et elles se manifestent plus tard par un retard de langage, un trouble du comportement ou un échec scolaire.

L'intelligence limite est diagnostiquée essentiellement en primaire. Le diagnostic de retard mental devrait être suspecté quand les difficultés scolaires s’étendent à plusieurs matières scolaires et portent plus sur la compréhension du texte lu et sur les acquisitions en mathématiques que sur le principe de déchiffrement de lecture et de l'orthographe (11-13). Dans notre étude, 24 enfants avaient une intelligence limite et 10 enfants présentaient un retard mental. Les carences socio-éducatives peuvent aussi entraîner des difficultés scolaires et doivent être recherchées de façon systématique par l’interrogatoire (14). Ces causes étaient retrouvées chez 11 enfants. Enfin les TANS peuvent être secondaires aussi à des déficits sensoriels sévères.

Ainsi, toute difficulté scolaire nécessite l'appréciation clinique de l'acuité auditive et visuelle par le médecin scolaire puis la mesure de l'acuité visuelle ou auditive par un spécialiste en cas de doute (11,12). Dans notre étude un seul enfant était porteur d'une surdité secondaire à des otites purulentes récidivantes suivie au service d'ORL et une baisse de l'acuité visuelle a été objectivée chez quatre enfants. L’étude a mis en évidence que les enfants en difficultés ne bénéficiaient d’aucune prise en charge. Malheureusement du fait du manque de professionnels (orthophoniste, psychologue, psychopédagogue), la prise en charge n’a pu être proposée que pour un nombre réduit d’enfant qui pouvaient se rendre au service de neurologie pédiatrique et au service de pédopsychiatrie. Cependant, la proposition d’une prise en charge serait très importante pour permettre à ces enfants de faire face à leurs difficultés dans les domaines déficitaires et de poursuivre leurs apprentissages dans les domaines préservés. Pour lutter contre ces insuffisances de soins, il paraît important de proposer une réponse de première intention à l’école (14), une prise en charge plus spécialisée devrait être proposée pour les enfants avec difficultés sévères en lien avec le neurologue ou le pédopsychiatre.

CONCLUSION

Notre étude avait pour objectif de décrire et d’évaluer la prise en charge des troubles d’apprentissage scolaire par une équipe pluridisciplinaire en utilisant les outils de diagnostic et de prise en charge disponibles actuellement en Tunisie. Elle a révélé la fréquence des difficultés scolaires repérées par les enseignants et a permis de faire la part entre les troubles spécifiques des apprentissages et les troubles non spécifiques des apprentissages secondaires à une pathologie neurologique ou à des conditions socio-économiques précaires. En revanche, le profil et la sévérité des troubles des apprentissages spécifiques n’a pu être étudiée faute de tests étalonnés en Tunisie. Cette étude a mis aussi en exergue le manque de moyens de dépistage, de diagnostic et de prise en charge en Tunisie. Du fait de cette réalité Tunisienne, le dépistage de ces difficultés par les enseignants et l'harmonisation de ces difficultés avec la pédagogie au sein des écoles devrait commencer en attendant la création d’unités de consultation spécialisées dans le diagnostic et la prise en charge de troubles spécifiques des apprentissages.La reconnaissance de la place des troubles d’apprentissage dans le champ de l’handicap permettrait de formaliser ces aménagements et ces adaptations pédagogiques. La diffusion la plus large possible des connaissances acquises sur les troubles des apprentissages auprès de tous les professionnels, médicaux, paramédicaux et des enseignants est un défi à relever.

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