ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
INTRAVEINEUSE (ALRIV)
MEMBRE SUPÉRIEUR---------------Indications
• Chirurgie de la main et de l'avant-bras dont la durée est inférieure à 90 min.
• Intérêt chez le patient «estomac plein», allergique, asthmatique, ASA 3- 4.
• Chirurgie ambulatoire.
Contre-indications
• Occlusion artérielle inefficace possible: grand obèse, calcifications artérielles.
• Artérite ou ischémie aiguë du membre à opérer.
• Existence d'une fistule artério-veineuse: en revanche la mise en place d'un
shunt de Scribner est une indication.
Contre- indications relatives
• Pathologies septiques de la main ou de l'avant-bras (efficacité diminuée).
• BAV de deuxième ou troisième degré non appareillé.
• Drépanocytose.
Prémédication
• Son utilité est discutée pour la chirurgie ambulatoire.
• Prémédication adaptée sur table avec des doses titrées de midazolam.
Exsanguination
• Mise en place d'un abord veineux de sécurité sur le membre opposé sans
perfusion, et d'une canule 20G avec bouchon à valve, au niveau d'une
veine distale du membre à opérer.
• La pression artérielle est mesurée au niveau du membre à bloquer, puis le
double garrot est placé au-dessus du coude.
• Le membre supérieur est surélevé et son exsanguination est assurée par
une bande Biflex® ou Velpeau enroulée de la main au double garrot. La
bande d'Esmarch n'est actuellement plus recommandée.
• Le garrot proximal est gonflé avant le garrot distal.
La pression de gonflage est supérieure de 1 00 mm Hg à la pression artérielle
systolique du patient.
Injection de l'anesthésique local
• Après avoir vérifié la fiabilité du garrot proximal et la disparition du pouls
radial, la lidocaïne est injectée en 2 minutes minimum (risque d'hyperpression
veineuse). L'injection est d'autant plus lente qu'elle est réalisée près du
coude.
• La dose recommandée est de 0,5 ml/kg de lidocaïne à 0,5 %, soit une
dose de 2,5 mg/kg de lidocaïne.
• La bupivacaïne est strictement contre-indiquée. La mépivacaïne, la ropivacaïne
et la lévobupivacaïne ne sont pas recommandées.
• La canule est retirée après l'injection. et le membre est désinfecté pendant
que s'installe l'anesthésie. L'incision est possible 10 à 15 min après l'Injection.
Le garrot
• Lorsque le garrot proximal devient sensible, on gonfle le garrot distal situé
en zone anesthésiée, et l'on dégonfle le garrot proximal après avoir vérifié
la fiabilité du garrot distal. Dans tous les cas, il ne faut jamais dégonfler le
garrot avant 20 minutes.
A Le temps de garrot est compté à partir du gonflage du 1 ar garrot.
• Les risques d'accidents toxiques culminent au dégonflage du garrot. La
surveillance du scope est impérative à ce moment et durant les minutes qui
suivent. L'02 nasal est maintenu pendant cette période.
• Le membre opéré doit être laissé immobile pendant 30 minutes pour limiter
la mise en circulation de la lidoca:ine.
Omar Federer
Remarques
• Si la bande Bitlex® ou Velpeau est douloureuse (fracture de PouteauColles),
la surélévation du membre est maintenue 5 minutes et la bande
est installée à distance de la zone douloureuse.
• L'absence d'analgésie résiduelle à la levée du garrot constitue le principal
inconvénient de cette technique. Il est indispensable de débuter en peropératoire
l'analgésie postopératoire.
• L'adjonction de clonidine 0,5 1-1g/kg est recommandée par certains. Elle
améliore la tolérance du garrot.
Risques
Le principal risque est le lâchage de garrot, responsable d'un bolus intraveineux
d'anesthésique local. Sa gravité est fonction du volume de l'anesthésique
local injecté, depuis les acouphènes passagers jusqu'à la crise convulsive
généralisée, voire à l'accident cardiaque. Le matériel de réanimation doit
être systématiquement prêt pour une utilisation immédiate.
MEMBRE INFÉRIEUR----------------Les
indications sont limitées à la cheville et au pied, avec un garrot placé au
niveau du mollet, obligatoirement 5 cm en dessous de la tête du péroné pour
ne pas comprimer le nerf péronier commun. Le volume injecté est le même
qu'au membre supérieur, soit 0,5 ml/kg de lidocaïne 0,5 %. La durée tolérable
du garrot est de 90 à 1 00 minutes.
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