ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE
ET CARONCULAIRE
INDICATIONS - - - - ------ ----------
• Anesthésie péribulbaire : toute la chirurgie de l'oeil: segment antérieur et
postérieur (décollement de rétine, électrocoagulation, etc.).
• Anesthésie caronculaire, sous ténonienne ou topique: cataracte avec ou
sans implant, trabéculectomie, ptérygion.
AVANTAGES ___________________ _
• Injection peu douloureuse.
• Faible augmentation de la pression intra-orbitaire.
• Risque faible de ponction du globe oculaire, vasculaire ou musculaire.
• Pas de risque d'atteinte du nerf optique, pas d'altération de la vision.
ANATOMIE---- ----------------La
cavité orbitaire est divisée en deux parties.
L'espace rétrobulbaire ou intraconique
Centré par le nerf optique, il est délimité par les 4 muscles droits. Il contient
outre le nerf optique:
- L'artère et les veines ophtalmiques.
- Les nerfs moteurs oculaires commun et externe.
- La branche nasociliaire du nerf ophtalmique issue du V.
-Le ganglion ciliaire qui assure l'innervation de la cornée, de l'iris du corps
et du muscle ciliaire.
L'espace péribulbaire ou extra-conique
• Espace adipeux cloisonné par des expansions aponévrotiques, il est délimité
entre par les parois de l'orbite, et l'espace intraconique. Il contient les
muscles grand oblique et releveur de la paupière.
ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE: TECHNIQUE - ------ -
• Patient en décubitus dorsal, tête en rectitude dans l'axe, paupières fermées.
Abord veineux en général sans perfusion.
• Surveillance par électrocardioscope au cours de la ponction.
• Atropine dispontble lors de la réalisation du bloc.
• Oxygène sous les champs durant l'intervention.
• Certains préconisent une sédation par 1 0 à 20 mg de pro po fol.
• Chez les patients qui présentent le risque de tousser (un peu) en peropératoire,
une prémédication avec un morphinique (paracétamol + codéïne
dans le service, ou sufentanil sur table) permet de minorer ce problème.
• Contre-indication de I'EMLA® au niveau des paupières.
• Une aiguille à ponction péribulbaire, de 30 mm, à biseau court.
• Anesthésie de contact par oxybuprocaïne et collyre mydriatique.
• Désinfection cutanée péri-oculaire à la Bétadine® ophtalmologique.
• Champ troué.
Ponction pér ibulbaire inférieure
• Réalisée en premier.
• Ponction cutanée au bord inférieur de l'orbite au tiers externe. Au cours
de sa progression, le biseau de l'aiguille reste à distance du globe, ce qui
garantit sa position péribulbaire. Elle est introduite sur 30 mm au maximum
au bord de l'orbite.
• Après un test d'aspiration, injection lente de 6 à 8 ml d 'AL. Cependant la
tension du globe est le meilleur critère de volume à injecter.
Ponction péribulbaire supérieure
• Elle n'est pas indispensable. Elle peut être réalisée après vérification de la
qualité du bloc obtenu avec la seule ponction inférieure.
• Ponction réalisée au bord supérieur de l'orbite, au tiers interne. L'aiguille
est introduite sur 20 mm au maximum perpendiculaire au plan cutané.
• Après un test d'aspiration, injection lente de 6 à 8 ml d'AL selon tension
oculaire.
PRÉCAUTIONS------------------
• Il faut demander au patient de garder le globe immobile en position centrale.
Après chaque ponction, avant l'injection, on demande au patient
d'ouvrir les paupières et de mobiliser son oeil dans 2 directions (dedans,
dehors). Ces mouvements ne doivent pas mobiliser l'aiguille.
• L'injection doit être indolore ou peu sensible. Toute douleur importante doit
faire suspecter une ponction du globe oculaire et faire interrompre l'injection.
• La lidocaïne (pH acide) est douloureuse. Il faut injecter 1 ml de la solution
de lidocaine et attendre 1 minute avant d'injecter le volume total. La mépivacaïne
ou la ropivacaïne n'exposent pas à cet inconvénient.
VOLUME----- --------- --- --- -
• Le volume total peut être inférieur à 1 0 ml.
• Le volume maximal est déterminé par la palpation régulière du globe et la
sensation de la mise en tension de l'orbite.
• L'apparition d'un chémosis ne signifie pas que le volume injecté est suffisant.
COMPRESSION PAR BALLONNET--- - --------
• Une compresse est posée sur les paupières et le ballon est mis en place
sur l'oeil. Pression de 30 mm Hg pendant 10 minutes, au maximum.
• A la 5 ème min, le ballon est retiré pour vérifier la qualité de l'akinésie. Un complément
de 5 ml peut être nécessaire puis le ballon est regonflé pendant 5min.
SOLUTION ANESTHÉSIQUE LOCALE------ ----
• Injection de mépivacaïne 20 mg/ml si durée de l'intervention< 60 min.
• La ropivacaïne à 7,5 mg/ml offre un bloc et une analgésie postopératoire
plus prolongée.
COMPLICATIONS - - ------ ------ - --Elles
sont exceptionnelles.
• Hématome au point de ponction, pouvant diffuser en péribulbaire ou sousconjonctival.
La compression par le ballonnet doit alors être prolongée de
5 minutes pour limiter la diffusion de l'hématome.
• Les risques de ponction vasculaire ou d'embrochage d'un muscle sont
très réduits par rapport à la rétrobulbaire. D'après la conférence d'experts
de la SFAR, il ne faut pas arrêter l'aspirine avant une APB.
CONTRE-INDICATIONS--- - --- - ----- - -Patient
agité; bronchitique chronique avec toux rebelle ; myopie importante
avec diamètre du globe > 30 mm ou staphylome myopique; troubles de
l'hémostase.
ANESTHÉSIE CARONCULAIRE: TECHNIQUE--- -----
• C'est une variante de l'anesthésie péribulbaire. La ponction est réalisée
à travers la conjonctive au niveau du canthus médial (zone avasculaire).
Après avoir senti un ressaut, l'aiguille est enfoncée de 15 à 20 mm en
profondeur de façon verticale avec un léger angle vers l'intérieur afin de
s'éloigner du globe.
• De la même façon que pour I'APB: tests d'aspiration; injection lente; volume 6
à 10 ml et compression du globe 5 à 1 0 min (30 mmHg); produit: idem APB.
• Remarques: cette technique est souvent utilisée lorsque I'APB est insuffisante
(défaut d 'analgésie mais surtout défaut d'akinésie).
Cette technique peut être utilisée en première intention.
A priori moins de risque de ponction oculaire + injection unique.
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