RACHIANESTHÉSIE-PÉRIDURALE COMBINÉE
L'objectif est de profiter des avantages de chaque technique et d'en compenser
les limites ou inconvénients par l'autre, en réalisant avec une seule
ponction, une rachianesthésie et en mettant en place un cathéter péridural
pour moduler l'extension et/ou la durée de l'analgésie.
INDICATIONS ET AVANTAGES, ___________ _
• Installation initiale rapide et fiable de l'anesthésie (analgésie et bloc moteur),
celle d'une rachianesthésie.
• Le cathéter permet de corriger une extension insuffisante du bloc en raison
d'un volume initial réduit, de titrer l'extension, l' installation du bloc sympathique
et la durée de l'anesthésie, par des réinjections adaptées en per
ou postopératoire, chez les pat ients concernés par une intervention urologique,
gynécologique ou orthopédique.
• Le cathéter péridural est laissé en place pour l'analgésie postopératoire.
• Utilisation systématique d'aiguille de rachianesthésie 27 G.
• Modulation possible du bloc moteur en fonction des besoins entre orthopédie
(bloc profond) ou obstétrique (pas de bloc moteur).
• Césarienne programmée ou en semi-urgence.
• Analgésie du travail avancé (dilatation cervicale ~ 6 cm).
CONTRE- INDICATIONS - --------------•
Celles des blocs médullaires.
INCONVÉNIENTS-------------------
• Le risque de rachianesthésie totale ou de passage intravasculaire des
anesthésiques locaux impose des injections titrées par le cathéter.
MATÉRIEL _____________________ ___
• Nécessité d'un matériel adapté. Des différents kits spécifiques qui sont
disponibles mais dont aucun n'a fait la preuve de sa supériorité, on peut
retenir quelques caractéristiques qui semblent utiles ou nécessaires :
- L'aiguille de rachianesthésie doit dépasser de plus de 13 mm de l'aiguille
de péridurale, pour éviter les échecs de ponction de la dure-mère (phénomène
de '' tenting ••, la dure-mère est repoussée sans être perforée).
- Des aiguilles de Tuohy de type" back eye "• avec lesquelles le cathéter et
l'aiguille de rachianesthésie passent par 2 orifices différents.
-La possibilité de solidariser et de bloquer l'aiguille de rachianesthésie au
moment de l'injection (docking system).
PRÉVENTION ET CORRECTION DE L'HYPOVOLÉMIE ___ _
Idem rachianesthésie.
RÉALISATION----------------------
• Patient en position assise ou décubitus latéral
• Désinfection cutanée et champage larges, asepsie chirurgicale.
• Repérage de l'espace péridural par la technique de perte de résistance, en
injectant le moins possible de liquide dans l'espace péridural.
• Introduction de l'aiguille de rachianesthésie dans l'aiguille de Tuohy, jusqu'à
la sensation de franchissement de la dure-mère: le reflux de LCR est lent
avec les aiguilles de 27 G.
• Immobilisation de l'aiguille de rachianeshésie, injection intrathécale de la
quantité souhaitée, puis retrait de l'aiguille.
• Introduction du cathéter dans l'espace péridural sur 3 à 4 cm.
• Il est déconseillé de tourner sur elle-même l'aiguille de Tuohy de 180°,
pour éloigner l'orifice du cathéter du point de ponction durai; cela majore
le risque de brèche durale. Il est préférable d 'utiliser une aiguille de type
" back eye " ·
INJECTION DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL--------
• Une dose-test doit être réalisée environ 15 minutes après la mise en place
du cathéter, ce qui permet de s'assurer de sa bonne position initiale.
• Si on désire une installation progressive du bloc chez un sujet âgé ou fragile:
- Bupivacaïne 2,5 à 5 mg en intrathécal + sufentanil 2,5 à 5 IJg.
- Puis. bolus périduraux de 5 ml de (lévo)bupicacaïne 0,5 % ± adrénalinée
ou de ropivacaine selon le niveau et la rapidité d'installation souhaitée.
• Chaque injection dans le cathéter doit être considérée comme une dose
test (bolus de 5 ml toutes les 5 minutes).
• L'injection dans le cathéter péridural majore l'extension céphalique du bloc.
Si l'injection intrathécale avait permis d'atteindre un niveau céphalique suffisant,
une injection péridurale trop précoce peut entraîner une extension
céphalique excessive.
• Particularités obstétricales: (cf. chapitres Obstétrique)
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