Noeuds autobloquants

Noeuds autobloquants

Field knot

Il s’agit d’un noeud autobloquant, dérivé du Roeder knot modifi é par Savoie.

Bien qu’il soit autobloquant, ses concepteurs recommandent de l’assurer par

une série de trois demi-clés.

Réalisation (1) :

1) le brin axial doit être moitié moins long que le brin libre. Réaliser une

boucle à l’envers autour du brin axial ;

2) réaliser un deuxième passage à l’envers autour des deux brins, en laissant

une petite boucle après le premier passage ;

3) réaliser un troisième passage autour des deux brins ;

4) passer ensuite autour du seul brin

axial en s’éloignant de l’articulation ;

5) passer l’extrémité du brin libre

entre le brin axial et la petite boucle

réalisée lors de l’étape 2) ;

6) tendre modérément le noeud, sans

tirer sur le brin axial au risque de voir le

noeud se bloquer prématurément ;

7) pousser ensuite le noeud à l’aide

du pousse-noeud placé sur le brin axial,

tout en tirant sur celui-ci. Lorsque le

noeud est arrivé à quai, le maintenir

en place à l’aide du pousse-noeud, puis

tirer sur le brin libre, tout en gardant la

tension sur le brin axial ;

8) bloquer le noeud par une série

de trois demi-clés alternées : demi-clé

à l’endroit sur le brin axial/inverser les

brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à

l’endroit/past-pointing.

SMC knot

Il s’agit d’un coulissant avec un mécanisme autobloquant. Il est conçu pour

glisser facilement avant de se bloquer, une fois en place. Selon ses concepteurs,

le mécanisme de blocage dispense de la réalisation d’une série de demi-clés de

sécurité : ce noeud est donc de volume modéré.

Réalisation (1) :

1) le brin axial doit être moitié moins long que le brin libre. Tenir les deux

brins entre le pouce et l’index. Faire passer le brin libre en avant du brin axial,

puis en arrière des deux brins ;

2) faire passer le brin libre en avant des deux brins, mais autour du brin axial

uniquement ;

3) faire passer l’extrémité du brin libre sous le brin axial, puis entre les deux

brins, dans l’intervalle situé entre la première et la deuxième boucle ;

4) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins simultanément.

Si la traction est trop forte sur le brin libre, le noeud risque de se bloquer

prématurément ;

5) en maintenant la pression sur le pousse-noeud et la tension sur le brin

axial, bloquer le noeud en tirant sur le brin libre.

Giant knot

Il s’agit d’une variante autobloquante du Nicky’s knot. Il se bloque en tirant sur

le brin libre, une fois en place.

Réalisation (1) :

1) réaliser les trois premières étapes du Nicky’s knot ;

2) réaliser une quatrième demi-clé à l’envers sur le brin axial en s’éloignant

de l’articulation ;

3) tirer sur le brin axial tout en poussant le noeud avec le pousse-noeud placé

sur le brin axial jusqu’à son emplacement.

4) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins, puis le placer en

tirant sur le brin axial tout en le poussant à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin axial ;

5) en maintenant la pression sur le pousse-noeud et la tension sur le brin

axial, bloquer le noeud en tirant sur le brin libre.

Weston knot

Initialement utilisé en obstétrique et en chirurgie gynécologique, il a trouvé son

usage en chirurgie orthopédique.

Réalisation (1) :

1) le brin axial est moitié moins long que le brin libre. Réaliser une demi-clé

à l’endroit autour du brin axial. Tenir cette boucle entre le pouce et l’index de

la main non dominante ;

2) faire passer l’extrémité du brin

libre entre le brin libre et le brin axial,

en passant en arrière du brin axial ;

3) enrouler le brin libre autour des

deux brins et faire passer son extrémité

dans la première boucle ;

4) tendre doucement le noeud en

tirant sur les deux brins simultanément.

Si la traction est trop forte sur le

brin libre, le noeud risque de se bloquer

prématurément ;

5) pousser ensuite le noeud à l’aide

du pousse-noeud placé sur le brin axial,

tout en tirant sur celui-ci. Lorsque le

noeud est arrivé à quai, le maintenir

en place à l’aide du pousse-noeud, puis

tirer sur le brin libre, tout en gardant la

tension sur le brin axial.

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Nicky’s knot (10)

Nicky’s knot (10)

Il s’agit d’une modifi cation du Taut line hitch.

Réalisation (10) :

1) les deux brins doivent avoir sensiblement la même longueur. Réaliser une

demi-clé à l’envers autour du brin axial ;

2) réaliser une deuxième demi-clé à l’envers sur le brin axial en se rapprochant

de l’articulation ;

3) l’extrémité du brin libre est ramenée en deçà des deux premières et une

troisième demi-clé à l’envers est réalisée sur le brin axial ;

4) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins, puis le placer en

tirant sur le brin axial tout en le poussant à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin axial ;

5) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

Taut line hitch modifi é

Réalisation (1) :

1) les deux brins doivent avoir sensiblement la même longueur. Réaliser une

demi-clé à l’envers autour du brin axial ;

2) réaliser une deuxième demi-clé à l’envers sur le brin axial en se rapprochant

de l’articulation ;

3) l’extrémité du brin libre est ramenée en deçà des deux premières et une

troisième demi-clé à l’envers est réalisée sur le brin axial ;

4) réaliser une quatrième demi-clé à l’envers sur le brin axial, située entre la

troisième et les deux premières ;

5) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins, puis le placer en

tirant sur le brin axial tout en le poussant à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin axial ;

6) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

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Tennessee slider

Tennessee slider

Il s’agit à l’origine d’un noeud de marine.

Réalisation (1) :

1) les deux brins doivent avoir sensiblement la même longueur. Passer le

brin libre au-dessus, puis autour du brin axial ;

2) réaliser une boucle autour du brin axial en se rapprochant de

l’articulation ;

3) passer l’extrémité du brin libre dans la première boucle réalisée ;

4) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins, puis le placer en

tirant sur le brin axial tout en le poussant à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin axial ;

5) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

Easy knot

Réalisation (1) :

1) les deux brins doivent avoir sensiblement la même longueur. Réaliser une

demi-clé à l’envers autour du brin axial ;

2) réaliser quatre autres demi-clés identiques en s’éloignant de

l’articulation ;

3) tendre doucement le noeud en tirant sur les deux brins, puis le placer en

tirant sur le brin axial tout en le poussant à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin axial ;

4) inverser les brins, puis réaliser une demi-clé à l’envers sur le nouveau brin

axial ; tirer le noeud dans l’articulation à l’aide du pousse-noeud placé sur le

brin libre et bloquer par past-pointing.

Double-twist knot (9)

Ce noeud requiert deux points de suture. Il peut être utilisé sur une ancre ou

lorsqu’il faut réaliser une suture bord à bord d’une rupture de la coiffe des

rotateurs.

Réalisation (9) :

1) la suture est doublée, les brins sont

passés dans les tissus puis dans la boucle

formée par les brins. Ils sont ensuite

sortis de l’articulation par le biais de la

canule ;

2) chaque brin s’enroule dans le sens

des aiguilles d’une montre, deux fois

autour de lui-même ;

3) le noeud est avancé en tirant doucement

sur chaque brin simultanément ;

4) le pousse-noeud est alternativement

enfi lé sur chaque brin, tandis que

l’autre brin est tiré. ;

5) bloquer le noeud par une série

de trois demi-clés alternées : demi-clé

à l’endroit sur le brin axial/inverser les

brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à

l’endroit/past-pointing.

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Duncan loop arthroscopique ou Hangman’s knot

Duncan loop arthroscopique ou Hangman’s knot

Réalisation (1) :

1) le brin axial doit être moitié moins long que le brin libre. Saisir les deux

brins entre le pouce et l’index de la main non dominante, réaliser avec le brin

libre une petite boucle passant au-dessus des brins maintenus l’un contre l’autre,

puis la tenir entre le pouce et l’index ;

2) réaliser quatre boucles successives autour des deux brins en direction de

l’articulation ;

3) passer l’extrémité du brin libre dans la petite boucle réalisée au début de

la manoeuvre ;

4) tirer simultanément sur les deux brins pour serrer le noeud ;

5) faire descendre le noeud en tirant sur le brin axial, tout en poussant le

noeud à l’aide du pousse-noeud enfi lé sur le brin axial ;

6) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

French knot

Il s’agit d’une modifi cation du Duncan loop.

Réalisation (1) :

1) réaliser les étapes 1), 2) et 3) du Duncan loop arthroscopique ;

2) passer le brin libre dans la boucle formée par le brin libre entre la fi n des

quatre tours et son entrée dans la première petite boucle ;

3) tirer simultanément sur les deux brins pour serrer le noeud ;

4) faire descendre le noeud en tirant sur le brin axial, tout en poussant le

noeud à l’aide du pousse-noeud enfi lé sur le brin axial ;

5) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

Roeder knot

Il s’agit également d’une variante du Duncan loop. Ce noeud a été décrit en

1918 et était initialement utilisé dans les amygdalectomies. Il est couramment

utilisé en arthroscopie.

Réalisation (1) :

1) le brin axial doit être moitié moins long que le brin libre. Faire tourner le

brin libre autour du brin axial, puis tenir les deux brins entre le pouce et l’index

de la main non dominante ;

2) réaliser une deuxième boucle

autour des deux brins à l’aide du brin

libre ;

3) réaliser une troisième boucle,

uniquement autour du brin axial, et

passer entre les deux brins ;

4) passer l’extrémité du brin libre

entre la deuxième boucle et la troisième

boucle et entre le brin axial et le brin

libre ;

5) tendre doucement le noeud en

tirant sur les deux brins, puis le placer

en tirant sur le brin axial tout en le

poussant à l’aide du pousse-noeud placé

sur le brin axial ;

6) bloquer le noeud par une série

de trois demi-clés alternées : demi-clé

à l’endroit sur le brin axial/inverser les

brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à

l’endroit/past-pointing.

Diverses variantes du Roeder knot ont été décrites : Roeder knot modifi é par

Savoie, Roeder knot modifi é par Lieurance, Roeder knot laparoscopique.

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Noeuds non coulissants

Noeuds non coulissants

La plupart des noeuds ont un nom anglo-saxon, et seront cités comme tels.

Square knot

C’est un noeud diffi cile à réaliser, peu usité. Si la tension est mal appliquée, de

façon non symétrique, il risque de se transformer en deux demi-clés non identiques,

à la mauvaise tenue mécanique (2).

Réalisation (2) :

1) réaliser une demi-clé à l’envers autour du brin axial ;

2) enfi ler le pousse-noeud sur le brin libre et tirer le noeud jusqu’à son

emplacement ;

3) réaliser une demi-clé à l’endroit autour du brin axial ;

4) enfi ler le pousse-noeud sur le brin libre et apposer doucement la seconde

demi-clé sur la première ;

5) placer le pousse-noeud sur le brin axial, et réaliser le past-pointing en

gardant les deux brins parallèles. Appliquer une tension identique sur chaque

brin.

On peut alors ajouter une autre demi-clé si nécessaire.

Revo knot

Il s’agit d’une série de demi-clés réalisées en alternant le brin axial. Diverses

modifi cations du Revo knot original ont été décrites, comme le Snyder’s knot.

Est décrite ici la version modifi ée du Revo Knot original habituellement réalisée,

car la plus sûre parmi les noeuds réalisés par succession de demi-clés.

Réalisation (2) :

1) réaliser successivement deux demi-clés à l’endroit sur le même brin axial ;

le premier est tiré jusqu’à son emplacement à l’aide du pousse-noeud enfi lé sur

le brin libre et le second est bloqué par post-pointing ;

2) réaliser une demi-clé à l’envers sur le même brin axial et appliquer le

post-pointing ;

3) inverser les deux brins, réaliser une demi-clé à l’endroit et la bloquer par

post-pointing ;

4) inverser à nouveau les brins axial et libre, réaliser une demi-clé à l’envers

et bloquer.

Noeuds coulissants

Duncan loop

Ce noeud a d’abord été décrit dans la presse spécialisée de la pêche et été adapté

à la pratique arthroscopique.

Fishing Duncan loop

Réalisation (1) :

1) le brin axial doit être moitié moins

long que le brin libre. Saisir les deux

brins entre le pouce et l’index de la main

non dominante, puis réaliser avec le brin

libre une large boucle passant au-dessus

des brins maintenus l’un contre l’autre ;

2) entourer avec le brin libre les brins

maintenus l’un contre l’autre et faire

sortir l’extrémité du brin libre au centre

de la boucle décrite par le brin libre ;

3) réaliser cinq fois supplémentaires

la même manoeuvre ;

4) tirer sur les deux brins simultanément

pour serrer le noeud ;

5) faire descendre le noeud en tirant

sur le brin axial, tout en poussant le

noeud à l’aide du pousse-noeud enfi lé

sur le brin axial ;

6) bloquer le noeud par une série de trois demi-clés alternées : demi-clé à

l’endroit sur le brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’envers sur le nouveau

brin axial/inverser les brins/demi-clé à l’endroit/past-pointing.

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Terminologie

Terminologie

Un noeud arthroscopique est réalisé en serrant un brin de fi l autour d’un second

brin. Pour une compréhension et une réalisation aisées, on utilisera les termes

suivants (2) :

– le brin axial, qui reste tendu et autour duquel le noeud est réalisé ;

– le brin libre, qui s’enroule autour du brin axial (fi g. 1).

Passe-noeud

Il s’agit d’un instrument essentiel. Il permet de pousser le noeud dans l’articulation

à travers la canule, puis de l’appliquer et le serrer. Il en existe deux types,

à un trou ou à deux trous.

– Passe-noeud à un trou : il s’agit d’un tube avec à une de ses extrémités un

anneau pour y placer le pouce. Il peut être glissé sur le brin axial pour pousser

le noeud ou sur le brin libre pour le tirer (fi g. 2).

– Passe-noeud à deux trous : deux tubes sont enfi lés l’un sur l’autre. Le tube

central est passé autour du brin axial et est poussé jusqu’au lieu de la suture. Le

brin libre forme la boucle désirée autour du tube central et le noeud est ensuite

poussé par le tube périphérique (fi g. 2).

Fils utilisés

Deux types de fi ls sont généralement utilisés (1-3) :

1) Fil non résorbable tressé en polyester (Ethibon®, Ticron®) : il a pour

avantage d’être plus souple, plus maniable, moins « glissant » et plus solide.

Les noeuds réalisés sont moins volumineux et plus serrés que ceux utilisant un

mono-fi lament à nombre égal de demi-clés. Il a en revanche un coeffi cient de

friction plus important.

2) Mono-fi lament résorbable (PDS II®, Maxon®) : les noeuds sont plus facilement

réalisés et serrés (fi l lisse), mais le risque de lâchage est plus grand (4). De

plus, une suture sous arthroscopie doit être solide 6 à 8 semaines (3). Un fi l, fût-il

lentement résorbable, est donc moins recommandé qu’un fi l non résorbable.

Noeuds

Typologie

Un noeud arthroscopique idéal est un noeud qui glisse facilement au sein de

l’articulation, puis ne lâche pas, une fois appuyé et serré.

Il en existe trois types :

– noeud coulissant ;

– noeud non coulissant ;

– noeud autobloquant.

Noeud non coulissant

Il ne coulisse pas, dès lors qu’il est apposé sur les tissus à suturer. Exemples :

Square knot, Revo knot.

Noeud coulissant

Il est utilisé pour affronter les tissus sous tension. Lors de sa réalisation, le brin

axial est tendu, alors que le brin libre est noué autour de celui-ci. Comme le

brin axial ne fait pas partie de la structure du noeud, le noeud, une fois serré,

peut descendre le long du brin axial, jusqu’à la position souhaitée. La tension est

ensuite appliquée au brin axial, alors que le pousse-noeud descendu sur le brin

axial, applique le noeud sur les tissus. Le noeud, une fois appliqué, est verrouillé

par une série de demi-clés. Exemple : Duncan loop.

Noeud autobloquant

Il s’agit d’une modifi cation du noeud coulissant. Un noeud coulissant peut se

desserrer avant la réalisation de la série de demi-clés qui le bloque. Ce type de

noeud a été développé pour assurer le noeud lorsque la tension est relâchée. Une

fois le noeud convenablement appliqué et les tissus mis en tension, la traction

sur le brin libre modifi e la confi guration du noeud : le brin axial se retourne

et le brin libre devient le nouveau brin axial. Pour certains auteurs, ce type de

noeud ne nécessite pas l’adjonction de demi-clés de sécurité, ce qui a pour avantage

de diminuer le volume du noeud. Exemple : SMC knot.

Les noeuds coulissants et autobloquants peuvent être descendus dans l’articulation

juste en tirant sur le brin axial. Cela peut endommager les tissus àsuturer, en appliquant trop de tension à ce niveau. Cette tension appliquée est

diminuée en poussant simultanément le noeud avec le pousse-noeud, tout en

tirant sur le brin axial (1).

Pousser le noeud ou tirer le noeud ?

Les noeuds peuvent être tirés ou poussés au sein de l’articulation. Les noeuds

coulissants et autobloquants sont en règle poussés dans l’articulation, alors que

les demi-clés sont plutôt tirées au sein de l’articulation.

Pour tirer le noeud, le pousse-noeud est positionné sur le brin libre. Il est

placé au-delà de la boucle et la tire ainsi au sein de l’articulation (fi g. 3).

Pour pousser le noeud, le pousse-noeud est positionné sur le brin axial

derrière le noeud et pousse la boucle dans l’articulation (fi g. 4).

Réalisation des demi-clés

La maîtrise de la technique des noeuds réalisés à une main est essentielle à la

réalisation de ces demi-clés. Les demi-clés à l’endroit et à l’envers sont réalisées

de la manière déjà décrite par ailleurs dans cet ouvrage (fi gs. 5 et 6).

Nouer et appliquer une demi-clé en arthroscopie (1)

1) Placer le pousse-noeud un trou sur le pouce de la main dominante, et le

brin libre dans la main non dominante ;

2) enrouler le brin axial autour des deux derniers doigts de la main dominante,

en laissant une longueur de

quatre travers de doigt entre l’extrémité

de la canule et la main (fi gs. 7 et 8) ;

3) réaliser une demi-clé à l’endroit

avec la main non dominante (brin

libre) (fi gs. 9, 10, 11, 12 et 13) ;

4) enfi ler le brin libre dans le

pousse-noeud, puis saisir l’extrémité

du brin libre avec la main non

dominante (fi g. 14) ;

Figs. 1 à 6 – Le brin libre s’enroule autour du

brin axial.

Passe-noeud à un ou deux trous.

Pour tirer le noeud, le pousse-noeud est

positionné sur le brin libre.

Pour pousser le noeud, le pousse-noeud est

positionné sur le brin axial derrière le noeud.

Demi-clé à l’endroit.

Demi-clé à l’envers.

5) maintenir la tension sur les deux brins, puis utiliser le pousse-noeud,

maintenu par la main dominante, pour faire glisser le noeud à travers la canule,

jusqu’à sa position défi nitive (fi gs. 15 et 16).

Fig. 7 – Nouer et appliquer une demi-cle en 

arthroscopie. Enrouler le brin axial autour des 

deux derniers doigts de la main dominante

Fig. 8 – Realiser une demi-cle a l’endroit avec

la main non dominante (brin libre).

Pour qu’un noeud soit sûr, il est important de maintenir la tension sur le

noeud tant que la boucle n’est pas serrée, en exerçant une tension sur le brin

axial.

Lorsque les noeuds sont assurés par des demi-clés, il est intéressant de réaliser

le past-pointing : il faut alors que le pousse-noeud soit placé au-delà de la position

du noeud, alors qu’une tension est appliquée sur les deux brins.

Il est important de ne pas emmêler les brins axial et libre, lorsque la demi-clé

est descendue, lorsque des demi-clés inversées sont réalisées ou lorsque les brins

sont échangés (le brin libre devient pour la demi-clé suivante le brin axial). Il

faut absolument toujours savoir quel est le brin axial et le brin libre. Si les brins

se croisent, le noeud ne se posera pas à plat et il se desserrera. La meilleure façon

de ne pas mêler les deux brins est de toujours garder le même fi l dans la même

main.

Enfi n, la résistance mécanique des noeuds dépend de leur confi guration

et du fi l utilisé. Des études biomécaniques ont été réalisées, et permettent au

chirurgien de faire son choix parmi les nombreux types de noeud décrits dans

la littérature (4-8).

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Les noeuds sous arthroscopie

Les noeuds sous arthroscopie

P. Brunet

Introduction

De plus en plus d’interventions sont réalisées sous contrôle arthroscopique.

Les progrès des techniques et des ancillaires d’une part, la diminution de la

morbidité et la simplifi cation des suites postopératoires d’autre part, conduisent

les chirurgiens à proposer des interventions de plus en plus complexes en

arthroscopie.

Ainsi, de l’exploration et de la résection « simples », les orthopédistes sont

passés à la réparation par suture ou réinsertion : la réparation des ruptures de la

coiffe des rotateurs ou la suture méniscale en sont des exemples.

Des ancillaires permettent la réalisation de points trans-osseux ou la mise

en place d’ancre. Cependant, la réussite de l’intervention tient fi nalement en la

réalisation de noeuds solides et stables. En effet, il faut sous arthroscopie réaliser

des noeuds aussi effi caces que ceux réalisés à ciel ouvert, au risque de perdre le

bénéfi ce de cette chirurgie mini-invasive. La réalisation de ces noeuds nécessite

une technique rigoureuse et une courbe d’apprentissage.

Généralités

Principes généraux

Comme lors d’interventions à ciel ouvert, les noeuds doivent être serrés et

appuyés, afi n d’affronter les tissus à suturer pour obtenir leur cicatrisation.

Réaliser un noeud sous arthroscopie est plus complexe qu’à ciel ouvert car l’opérateur

doit successivement :

– construire le noeud à l’extérieur de l’articulation ;

– passer le noeud à l’intérieur de l’articulation par le biais d’une canule ;

– serrer le noeud dans l’articulation sous contrôle arthroscopique (1).

Quatre différentes causes d’échec des sutures existent et doivent être

évitées :

– le lâchage du noeud ;

– la rupture du fi l de suture ;

– la déchirure du tissu suturé ;

– l’arrachage de l’ancrage osseux.

Un « noeud sûr » est un noeud capable de ne pas se desserrer une fois qu’il

aura été achevé et qu’il sera mis en charge.

Trois facteurs défi nissent sa sûreté :

– la friction : un fi l tressé présente un coeffi cient de friction supérieur à celui

d’un mono-fi lament ;

– l’interférence interne : elle est liée au type de noeud et augmente avec la

longueur de contact entre les deux brins. De même, changer la direction des

demi-clés ou intervertir les deux brins accroissent l’interférence interne ;

– la tension entre chaque boucle du noeud : sa diminution entre chaque

demi-clé constituant un noeud conduit à une augmentation du risque de

desserrage.

La rupture est en règle liée à des forces de cisaillement. En effet, les noeuds

résistent mieux aux forces en traction qu’aux forces en cisaillement. Elle peut

survenir également en cas de fragilisation du fi l par des traumatismes répétés

(instrument, autre noeud, structure anatomique).

Les deux autres causes ne sont pas liées au fi l ou au noeud. Il faut comme à ciel

ouvert suturer des tissus sains après parage et s’assurer d’un bon ancrage osseux.

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Trucs et astuces

Trucs et astuces

Le doigt le plus long

Un noeud se serre toujours dans l’axe, à la main comme à la pince, c’est-à-dire

avec les deux chefs parallèles. Ceci impose d’avoir de la place pour les deux

mains (fi g. 28). Dans certaines situations (abdomen, cotyle, etc.), on n’a de la

place que pour une seule main. La main tenant le chef long reste à distance

et on « descend » le noeud en faisant glisser la boucle. Mais, « au fond », pour

serrer le noeud, les fi ls doivent être parallèles. On utilise alors le médius, doigt le

plus long, pour faire une triangulation (fi g. 29). Le chef court est toujours tenu

entre pouce et index, mais on enroule le fi l sur le 5e doigt, et on le guide via le

médius. Le noeud est alors serré fi ls parallèles.

Le noeud qui coulisse

Dans certains cas, l’élasticité des tissus est supérieure au coeffi cient de tenue

des fi ls. Le premier demi-noeud même correctement serré ne tient pas : il se

desserre. On peut le maintenir par une pince (fi g. 30), par un doigt (fi g. 31).

Ou alors on réalise un noeud de chirurgien, qui consiste à passer d’emblée deux

fois le chef court dans la boucle pour augmenter les frottements et limiter le

glissement (fi g. 32).

Une autre solution consiste à préparer en une fois le futur noeud plat. Pour

cela on superpose d’emblée deux boucles, mais on tire uniquement sur le chef

long. Les boucles basculent sur elles-mêmes (fi g. 33) et peuvent coulisser le long

du chef long qui doit impérativement rester tendu. Éventuellement, l’index

droit peut pousser les boucles (fi g. 34).

Quand le noeud arrive au contact, on bascule le chef court pour retrouver les

deux chefs en alignement et on se retrouve avec deux demi-noeuds (fi g. 35).

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Noeud à la pince

Noeud à la pince

Il est plus économique en fi l. On l’utilise systématiquement en orthopédie pour

éviter le contact des tissus avec les mains et donc diminuer le risque de contamination.

La pince se place toujours entre les deux chefs du fi l. C’est toujours la

main gauche (celle qui tient le fi l, donc le chef long) qui se déplace (fi g. 13). On

vient alors former une boucle autour du porte-aiguille (fi gs. 14 et 15), la pince

saisit ensuite le chef court à son extrémité, pour le faire passer dans la boucle

(fi g. 16).

C’est toujours la main gauche qui bouge pour venir serrer le demi-noeud.

L’extrémité de la pince oriente juste le chef court (fi g. 17). La boucle est bien

droite (fi g. 18).

On alterne ensuite les noeuds, en croisant les mains (fi g. 19), pour obtenir

une superposition de noeuds plats (fi gs. 20, 21, 22 et 23).

Attention, le noeud à la pince comporte deux pièges :

1– Le chef libre ne doit pas être trop long, sinon on ne le saisit pas à son

extrémité : il se forme alors une boucle dans la boucle (fi g. 24). Le chef libre

doit toujours être saisi à son extrémité par la pince. Normalement, on ne devrait

avoir à couper que le chef long (fi g. 25).

2 – C’est la main qui enroule le chef long autour de la pince, et pas la pince

qui enroule le fi l. Quand on enroule le fi l avec la pince, on fait toujours une

boucle très serrée (fi g. 26). Et quand on ouvre la pince, le fi l vient se coincer

entre les mords, empêchant la boucle de glisser (fi g. 27).

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Noeud à un doigt (Chef libre au-dessous)

Noeud à un doigt

Chef libre au-dessous

On peut travailler avec l’index qui fait un mouvement inverse (il passe initialement

dans la boucle par en dessous), ou avec le médius (fi g. 12 A). Le médius

entre dans la boucle par en dessous, le chef libre étant maintenu entre pouce et

index, puis il passe en crochet sous le chef libre (fi g. 12 B), le pouce et l’index

lâchent le chef libre, la main effectue une pronation et ce sont le pouce et le

médius qui se saisissent du chef court, pour serrer le demi-noeud (fi g. 12 C).

On peut aussi saisir le chef court entre médius et annulaire, sans pivoter la main

(fi g. 12 D, E, F).

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Noeud à un doigt

Noeud à un doigt

Chef libre au-dessus

La main gauche tient le chef long et ne bouge pas (fi g. 11 A), le chef libre est

tenu entre le pouce et le 3e doigt, l’index peut alors passer dans la boucle pardessus

(fi g. 11 B), l’index passe alors en crochet sous le chef libre (fi g. 11 C),

pour ramener celui-ci dans la boucle (fi g. 11 D), le chef libre est alors pris entre

le 2e et le 3e doigt pour le tirer hors de la boucle (fi g. 11 E), on fi nit bien avec un

demi-noeud (fi g. 11 F).

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