L’imagerie (4. Bilan radiologique de l’incontinence urinaire chez le patient neurologique)
Les antécédents de pathologie neurologique doivent
inciter à la prudence dans l’évaluation de
l’incontinence urinaire et c’est probablement
chez ces patients que l’objectivation des fuites
d’urine et de ses mécanismes est le plus souvent
recherchée. Lorsque le diagnostic de vessie neurologique
sera argumenté, un bilan radiologique
permettant de faire le point du retentissement
de la vessie neurologique sur l’ensemble de l’arbre
urinaire sera également nécessaire. Dans ce
chapitre, nous n’aborderons pas les éléments du
diagnostic radiologique d’une pathologie neurologique,
trop polymorphe.
4.1. Objectivation du mécanisme des
fuites d’urine
4.1.1. Apport de l’échographie dans le
bilan d’une incontinence urinaire
chez le patient ayant une vessie
neurologique
L’examen d’imagerie qui doit être systématiquement
réalisé chez l’homme avec une incontinence
urinaire à l’eff ort est bien sûr l’échographie postmictionnelle.
Il est important de souligner que
chez le patient neurologique, plus que chez tout
autre, le résidu peut rester très longtemps asymptomatique,
jusqu’au stade de fuites d’urines par
regorgement (29). Par ailleurs, l’examen neurologique
n’est pas toujours capable de déterminer le
type de vessie neurologique, même dans les modèles
les plus caricaturaux comme les blessés médullaires
(30). Chez le patient neurologique, il
est plus informatif de demander une échographie
rénale et vésicale, en faisant bien attention à estimer
l’existence d’un résidu postmictionnel si le
patient n’est pas aux cathétérismes intermittents.
L’échographie permettra aussi d’étudier l’état de
la vessie, et de noter diff érentes anomalies (trabéculations,
diverticules, épaisseur vésicale). Il faut
être particulièrement vigilant sur le diagnostic
diff érentiel entre un volumineux diverticule et
un résidu postmictionnel. Ce diagnostic est évident
en UCRM (fi g. 25).
Fig. 25 - Diverticule congénital. Cliché avant (A) et après (B)
miction. Clichés de vidéo-urodynamique.
Diverticule vésical géant dans lequel va se vidanger la vessie,
comme le montre le cliché B où la vessie est vide (à gauche
de l’image), créant un résidu postmictionnel sans obstruction
patente (diverticule congénital).
4.1.2. Apport de l’UCRM dans le bilan
d’une incontinence urinaire
chez le patient ayant une vessie
neurologique
Il s’agit d’un examen capital pour déterminer,
dans certains cas diffi ciles, les conditions de déclenchement
des fuites. Il faut cependant souligner
que cet examen peut amener à des manifestations
d’hyperréfl exie viscérale autonome
(crises hypertensives, bouff ées vasomotrices),
essentiellement chez les patients tétraplégiques,
qui peuvent amener à arrêter l’examen (31). Par
ailleurs, l’utilisation d’un rythme de remplissage
élevé (> 30 ml/min) ou de produit de contraste
froid peut aggraver la spasticité vésicale. Dans
certains cas, on pourra donc recourir à la réalisation
d’une UIV avec clichés mictionnels (cf.
paragraphe dédié). L’idéal est de l’associer à un
examen urodynamique, afi n d’avoir une véritable
analyse vidéo-urodynamique. En eff et, un
des mécanismes particulièrement importants de
déclenchement des fuites chez le patient neurologique
est l’hyperactivité détrusorienne dont
Fig. 26 - Vidéo-urodynamique. Fuites sphincter fermé (A) par
hyperactivité détrusorienne (B) chez un patient paraplégique.
Fig. 27 - Cystographie: patient spina bifi da avec fuites par stomie
continente et par l’urètre secondaires à une hyperactivité
détrusorienne entraînant un refl ux vésico-urétéral.
les trabéculations, les diverticules et le refl ux
vésico-rénal ne sont que des éléments indirects
de diagnostic (fi g. 26 et 27). La notion de refl ux
vésico-rénal est un élément de pronostic péjoratif
des neuro-vessies qui précède de plusieurs années
la dégradation de la fonction rénale. Le développement
récent des traitements par injection de
toxine botulique intradétrusorienne a confi rmé
le fait que l’hyperactivité détrusorienne était le
facteur principal expliquant la survenue du refl
ux. Dès lors, l’UCRM peut trouver une place
dans le bilan après injection de toxine botulique,
la disparition d’un refl ux vésico-rénal préexistant
signant l’effi cacité du traitement.
Durant l’UCRM, on s’assurera de l’absence de
sténose urétrale, de lithiase vésicale. On vérifi era
l’absence de béance cervicale, de sphinctérotomie
endoscopique, de prothèse endo-urétrale ou
prostatique, de sphincter artifi ciel urinaire périprostatique
ou péribulbaire que le patient peut
avoir oublié (fi g. 28). Durant les clichés mictionnels,
on recherchera une mauvaise ouverture
du col de la vessie, une absence de relâchement
du sphincter urinaire traduisant l’existence d’une
dyssynergie vésico-sphinctérienne. La prudence
durant le remplissage vésical est nécessaire lors
de l’évaluation des patients ayant eu une entérocystoplastie,
du fait du risque de rupture de
l’agrandissement (32).
4.1.3. Intérêt de l’UIV dans le bilan
d’une incontinence urinaire
chez le patient ayant une vessie
neurologique
Les indications de l’UIV se sont actuellement
beaucoup raréfi ées au fur et à mesure
de la diff usion des explorations en
coupes. L’UIV nous paraît encore irremplaçable
lorsque l’image la moins « artéfactée »
possible de la miction est nécessaire.
En cas de fuites urinaires par hyperactivité détrusorienne,
on vérifi era le retentissement sur le haut
appareil de la vessie neurologique par échographie.
Il est cependant capital de faire un bilan par
imprégnation des cavités excrétrices par du produit
de contraste (qui peut d’ailleurs succéder à
un scanner). On peut parfois mettre en évidence
Fig. 28 - Cliché sans préparation : prothèse endo-urétrale.
une image de bas uretère « piégé » par la paroi
vésicale. Ces images devront amener, en plus du
traitement de l’hyperactivité détrusorienne, à envisager
une réimplantation urétéro-vésicale.
4.2. Bilan de l’arbre urinaire
Après que le diagnostic du mécanisme des fuites
a été fait, il est capital de vérifi er l’absence
de retentissement sur le haut appareil de la vessie
neurologique. Deux examens radiologiques
peuvent alors être demandés. Le 1er est l’échographie
rénale. En eff et, l’échographie rénale
est le meilleur examen prédictif de la survenue
d’une insuffi sance rénale sur vessie neurologique,
lorsqu’une urétéro-hydronéphrose est notée. Il
est presque impossible qu’un patient avec une
vessie neurologique développe une insuffi sance
rénale terminale sans que des anomalies ne soient
dépistées à l’échographie rénale (33). Il est important
de rechercher ce point, car l’existence
d’une insuffi sance rénale peut contre-indiquer
certains traitements comme l’entérocystoplastie
d’agrandissement (34).
Le 2e examen est le scanner spiralé sans injection.
En eff et, les patients ayant une vessie neurologique
sont plus que les autres à risque de développer
des lithiases vésicales ou rénales. Le scanner
spiralé sans injection permet d’avoir un diagnostic
de lithiase rénale avec une sensibilité et une
spécifi cité voisine de 100 % (35) et est donc intéressant
avant d’envisager un traitement notamment
chirurgical de l’incontinence urinaire.
5. Pédiatrie
Les situations d’incontinence urinaire sont moins
fréquentes chez le garçon qu’elles ne le sont chez
la fi lle. Les mécanismes qui conduisent à un trouble
vésico-sphinctérien restent incomplètement
expliqués chez l’enfant, d’autant plus que les limites
du physiologique avec retard de maturation
et du pathologique peuvent être fl oues dans
une période large d’installation fonctionnelle de
l’appareil urinaire, mais aussi de l’appareil digestif (36).
On admet communément que la propreté doit
être acquise au plus tard vers 4 ans.
Il n’existe pas de classifi cation entièrement satisfaisante
de ces troubles chez l’enfant et leur
renouvellement fréquent varie d’une culture à
l’autre (37).
Les 2 types de profi l urodynamique du bas appareil
urinaire qui peuvent évoluer vers une incontinence
sont soit le fait d’une d’instabilité
vésicale au stade du remplissage vésical, soit celui
d’un dysfonctionnement vésico-sphinctérien
correspondant à une dystonie mictionnelle. Ils
ne présentent pas de corrélation directe avec la
survenue ou non d’une incontinence (38).
L’imagerie a souvent une place assez modeste à
côté des données cliniques dans l’exploration des
incontinences urinaires du garçon. Il n’existe pas
de bilan systématique d’imagerie.
Ainsi, l’énurésie (fuites exclusivement nocturnes)
qui représente la majorité des situations rencontrées
et qui correspond à un retard de maturation
ne justifi e pas d’exploration complémentaire, en
tout cas pas avant l’âge de 6 ans, quand ce phénomène
est isolé.
Une véritable incontinence urinaire est d’abord
diurne (et éventuellement aussi nocturne). On
fera bien la distinction entre des fuites permanentes
et celles qui sont consécutives à un eff ort
ou les fuites qui se manifestent seulement par un
« goutte à goutte ».
Outre l’examen neurologique et l’approche psychologique
du patient dans son contexte social et
familial, il est nécessaire d’analyser les modes et
les attitudes de miction, ainsi que de rechercher
de possibles troubles de la défécation qui sont volontiers
associés.
En pratique, on ne retient en pédiatrie que 2
grands groupes d’incontinence urinaire : l’incontinence
organique, souvent congénitale d’origine
malformative, et l’incontinence urinaire dite
« fonctionnelle ».
5.1. L’incontinence urinaire
organique
Elle se rencontre dans des pathologies diverses et
variées.
5.1.1. L’exstrophie vésicale, l’exstrophie
du cloaque, l’épispade constituent
un large éventail de malformations
rares, causes d’incontinence
congénitale
L’exstrophie vésicale correspond à l’absence de
fermeture de la paroi abdominale inférieure : la
plaque vésicale est ouverte et fait intégralement
partie de la paroi, en s’insérant entre les muscles
grands droits. Le haut appareil urinaire est le plus
souvent normal.
L’exstrophie du cloaque comporte 2 hémivessies
situées latéralement, chacune recevant l’uretère
correspondant et séparées par une zone intestinale
médiane. Dans la moitié des cas existent des
anomalies majeures du haut appareil urinaire.
L’épispade chez le garçon se défi nit par l’ectopie
du méat urétral, situé sur la face dorsale de
la verge, entre le col vésical et l’apex du gland.
L’incontinence urinaire concerne les formes postérieures.
5.1.2. La vessie neurologique
La vessie neurologique chez l’enfant peut être
d’origine congénitale, liée à une agénésie sacrée,
à un dysraphisme spinal, à une diastématomyélie
ou surtout à une myéloméningocèle.
La vessie neurologique peut être acquise, après
un traumatisme rachidien (hématomyélie, fracture
de colonne), ou après une lésion tumorale,
infectieuse, ou dégénérative.
5.1.3. L’abouchement ectopique
de l’uretère
L’abouchement ectopique de l’uretère chez le garçon
peut se faire dans l’urètre postérieur ou dans
le tractus séminal, en amont du sphincter urétral ;
il peut alors entraîner des fuites urinaires à type de
gouttes, rarement un écoulement abondant.
5.1.4. Quelques malformations urétrales
rares :
L’agénésie de l’urètre est souvent associée à une
absence de vessie et à d’autres anomalies léthales.
Néanmoins, elle peut coexister avec une vessie
normale s’abouchant dans le rectum, et se manifester
par une incontinence urinaire.
De même, l’incontinence peut être le symptôme
révélant un urètre surnuméraire chez le garçon,
et ceci dans les duplications sagittales épispades.
5.1.5. Les valves de l’urètre postérieur
La pseudo-incontinence des valves de l’urètre
postérieur apparaît souvent au premier plan chez
le grand enfant, pseudo-incontinence par pollakiurie
ou regorgement.
5.2. L’incontinence urinaire
fonctionnelle
Le dysfonctionnement vésico-sphinctérien est
fréquent chez l’enfant. Actuellement, on tend à
élargir cette pathologie fonctionnelle, à l’entité
plus large de syndrome de dysfonction éliminatoire
du fait de l’association possible de troubles
vésicaux et de troubles sphinctériens.
Il est pratique de classer les anomalies mictionnelles
en 2 grandes catégories :
– Anomalies sans dyssynergie vésico-sphinctérienne
(instabilité vésicale), où les anomalies de la continence
sont isolées.
Les fuites urinaires complètent un tableau clinique
marqué souvent par des envies impérieuses
d’uriner et parfois des mictions fréquentes même
si elles cherchent à être retenues par des contractions
mécaniques de la sangle abdomino-pelvienhttp
ne et des attitudes d’accroupissement :
- énurésie nocturne isolée ;
- pollakiurie comportementale ;
- incontinence d’eff ort ;
- incontinence au rire ;
- instabilité urétrale ;
- gouttes retardataires.
– Anomalies avec dyssynergie vésico-sphinctérienne
L’incontinence fait suite à des troubles mictionnels
à type de dysurie avec jet urinaire fi n et
tendu :
- petite vessie hyperactive : correspondant à la
dystonie d’une vessie immature ;
- grande vessie rétentionniste :
· mictions rares et vessies paresseuses ;
· vessies pseudo-neurologiques, (syndrome de
Hinman, syndrome urofacial d’Ochoa).
Les tableaux fonctionnels sont comparables à
ceux des neurovessies congénitales, y compris les
conséquences sur le haut appareil urinaire, sans
qu’il soit possible de les rattacher à une quelconque
aff ection neurologique. Dans le syndrome
d’Hinman (39), la dysurie par mauvais relâchement
sphinctérien ainsi que l’incontinence urinaire
et fécale seraient l’expression d’un trouble
grave de la personnalité s’intégrant dans un climat
familial confl ictuel.
– Le syndrome rétentionnel urorectal, pathologie
fonctionnelle obstructive du plancher pelvien.
5.3. Éléments du bilan d’imagerie
chez l’enfant
L’échographie de l’appareil urinaire est la base de
tout bilan d’imagerie et souvent le seul examen
pratiqué. Elle permet l’étude du bas appareil urinaire
(fi g. 29), notamment en appréciant la régularité
et en mesurant l’épaisseur de la paroi vésicale
(normalement inférieure à 3 mm en réplétion), et
en recherchant et quantifi ant un possible résidu
postmictionnel L’approche pelvienne mais aussi
périnéale chez l’enfant permet souvent de déceler
un abouchement urétéral ectopique dans l’urètre
(fi g. 30) ou dans une vésicule séminale.
L’analyse porte également sur le haut appareil
urinaire : les reins, leur dimension, l’échogénicité
du cortex (accentuée avec de possibles kystes
dans les dysplasies rénales primaires ou secondaires
Fig. 29 - (A) Vessie à paroi épaissie, régulière, dysynergie vésico-
sphinctérienne fonctionnelle. (B) Vessie à paroi épaissie
irrégulière, séquelle de valves urétrales.
Fig. 30 - Incontinence par goutte à goutte – Duplication urinaire
droite avec abouchement ectopique de l’uretère supérieur
dans l’urètre.
tude échographique :
- élargissement du pyélon supérieur : coupe longitudinale du
rein droit (A) et du pelvis droit (B) ;
- coupes transversales du pelvis avec dilatation de l’uretère
droit supérieur (C) s’abouchant de façon médiane dans
l’urètre (D).
du parenchyme), la diff érenciation cortico-
médullaire, et la recherche d’une éventuelle
dilatation des cavités excrétrices (pyélocalcielles,
urétérales), ainsi qu’une possible duplication
urinaire généralement associée en présence d’un
abouchement urétéral ectopique.
La cystographie pré, per et postmictionnelle
peut être réalisée par cathétérisme rétrograde de
l’urètre jusqu’à la vessie (sonde sans ballonnet de
calibre 8F le plus souvent) ou par ponction suspubienne
(aiguille 18G). La voie sus-pubienne
est utilisée plutôt chez le très jeune nourrisson,
lorsque des valves urétrales sont suspectées ou
dans certains contextes postopératoires. La cystographie
est réalisée en position couchée avec 2
clichés de face, au début et à la fi n du remplissage
vésical. Trois clichés mictionnels sont pris
au début, au milieu et vers la fi n de la miction,
dans une incidence unique de ¾ très accentuée,
presque de profi l, sans interruption du jet. Ces
clichés intéressent la vessie et l’ensemble de l’urètre,
ainsi que les aires rénales. Un cliché postmictionnel
de face termine l’examen.
La cystographie permet d’étudier la vessie, sa
forme, la régularité ou non de ses contours (réguliers
ou irréguliers avec micro-trabéculations
ou très irréguliers avec diverticules), ainsi que sa
capacité. Elle permet de rechercher une éventuelle
dilatation de l’urètre postérieur sur les clichés
mictionnels (fi g. 31), pouvant indiquer un obstacle
sous-vésical organique type valves urétrales,
mais plus souvent fonctionnel (fi g. 32) avec un
urètre en toupie par hyperdébit des instabilités
vésicales (40) ou par hypertonie sphinctérienne
(41). Un résidu dans la vessie sans signe pariétal
de lutte est banal chez l’enfant après cystographie
(couchée) sans traduire pour autant l’existence
d’un obstacle organique ou fonctionnel sous-vésical.
La cystographie permet aussi de visualiser
un possible refl ux vésico-urétéral. En présence
d’un refl ux sur duplication urinaire complète,
celui-ci porte toujours sur l’uretère du pyélon inférieur.
Un refl ux portant sur l’uretère du pyélon
supérieur ne peut s’observer qu’en présence d’un
abouchement ectopique, notamment dans l’urètre
postérieur (fi g. 33).
L’uro-IRM est généralement réalisée dans le
bilan d’une uropathie malformative complexe,
par exemple à la recherche d’un abouchement
Fig. 31 - Vessie neurologique – Agénésie sacrée.
(A) Cliché simple.
(B) Cystographie: vessie à paroi irrégulière, ouverture du col,
élargissement de l’urètre postérieur, refl ux vésico-urétéral
gauche.
Fig. 32 - Syndrome d’Hinman, vessie neurologique non neurologique.
IRM médullaire normale. Cystographie.
Paroi vésicale irrégulière (A), important refl ux vésico-urétéral
bilatéral (A, B) avec dilatation pyélocalicielle (C). Absence de
rétrécissement urétral (B
Fig. 33 - Cystographie par
ponction sus-pubienne – Refl ux
dans un uretère ectopique
s’abouchant dans l’urètre.
Fig. 34 - Abouchement ectopique d’un uretère gauche très
dilaté dans une vésicule séminale dysplasique. IRM, pondération
T2.
(A) Coronal.
(B) Sagittal.
ectopique de l’uretère (fi g. 34). Elle permet une
étude précise de l’arbre urinaire, mais nécessite
quelquefois chez l’enfant une sédation, voire une
anesthésie générale avant l’âge de 5 ou 6 ans.
Les données de l’uro-IRM (43) sont morphologiques
(tractus urinaire, parenchyme rénal,
moelle épinière, plancher pelvien), mais aussi
fonctionnelles (perfusion, sécrétion, excrétion
rénale). En pratique, si l’uro-IRM a fait disparaître
presque complètement les indications d’UIV
chez l’enfant, il n’en est pas de même pour la
scintigraphie qui garde une place préférentielle
dans l’évaluation de la fonction rénale, en attendant
la validation des données de l’uro-IRM à
l’âge pédiatrique.
Le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) est
pratiqué dans le bilan des troubles vésico-sphinctériens
organiques, mais volontiers aussi quand
ils sont d’allure fonctionnelle. Il permet de rechercher
une possible rétention stercorale associée,
et surtout l’analyse du rachis lombo-sacré.
La découverte d’une malformation vertébrale (y
compris d’un simple spina bifi da occulta) incitera
à réaliser une IRM complémentaire du rachis et
de son contenu médullaire (moelle attachée, dysraphisme,
tumeur) lorsqu’une incontinence urinaire,
a priori fonctionnelle, reste inexpliquée et
résiste aux traitements classiques.
Le bilan urodynamique (38) permet d’expertiser
la capacité fonctionnelle de la voie excrétrice
par l’analyse de 4 paramètres principaux :
la pression vésicale (compliance), la pression
urétrale maximale (tonus sphinctérien) pendant
le remplissage, la pression vésicale mictionnelle
(contractilité) et la résistance urétrale pendant la
miction. Cet examen est peu réalisé en pédiatrie
courante ; ses principales indications sont l’évaluation
et le suivi des vessies neurologiques et le
bilan de certaines dyssynergies vésico-sphinctériennes
sévères.
5.4. Pratique des bilans d’imagerie
– En présence de troubles neurologiques organiques
manifestes, le bilan d’imagerie sera complet
avec échographie, cystographie, uro-IRM
et une étude urodynamique. Ces examens permettent
de diff érencier les vessies inactives des
vessies hyperactives à résistance faible ou à résistance
élevée et d’apprécier l’importance du
retentissement sur le haut appareil urinaire.
– Lorsque l’étude clinique approfondie fait évoquer
une incontinence de nature fonctionnelle,
le bilan d’imagerie sera réduit au minimum
(échographie, voire ASP), d’autant plus que
certains examens sont irradiants et peuvent
prendre un caractère agressif dans un contexte
psychologique fragile et aussi augmenter les
troubles. C’est le cas en particulier de la cystographie
et du bilan urodynamique dont les
indications seront réservées aux patients qui
manifestent un retentissement échographique
sur le haut appareil urinaire ou dont les troubles
persistent en dépit des procédures simples
de rééducation ou de traitements médicamenteux
classiques.
La présence d’un refl ux vésico-urétéral est banale
lorsqu’il existe des anomalies fonctionnelles du
système vésical et sphinctérien. Sa recherche par
cystographie ne doit pas être systématique lorsque
le haut appareil urinaire n’apparaît pas altéré
à l’échographie, même si des infections urinaires
hautes (pyélonéphrites) surviennent, à moins
d’un caractère très multirécidivant (43). La majorité
de ces refl ux disparaissent spontanément
avec le traitement de l’anomalie fonctionnelle du
bas appareil urinaire (44).
En défi nitive, l’attitude thérapeutique repose
largement sur les données de la clinique et de
l’échographie : vessie à paroi épaissie et résidu
postmictionnel dans les dysfonctionnements
vésico-sphinctériens ou le traitement sera basé
sur une rééducation fonctionnelle. L’absence de
résidu postmictionnel est l’élément essentiel à
considérer dans les tableaux d’instabilité vésicale,
permettant d’envisager une médication par oxybutinine
(Ditropan®).
L’échographie s’attachera à déterminer s’il existe
un retentissement sur le haut appareil urinaire, à
rechercher une duplication ou un abouchement
urétéral ectopique. Uro-IRM et cystographie
compléteront le bilan d’un abouchement urétéral
ectopique suspecté à l’échographie.
L’énurésie isolée ne justifi e pas de bilan d’imagerie.
Une échographie sera réalisée malgré tout par
sécurité lorsqu’elle persiste de façon durable, en
tout cas, pas avant l’âge de 6 ans (45).
Le bilan urodynamique et l’uro-IRM (avec étude
médullaire) s’appliquent seulement au bilan des
incontinences réfractaires et qui restent inexpliquées,
ce qui est rare en pratique pédiatrique.
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