ÉCHOGRAPHIE EN ALR
INTÉRÊT DE L'ÉCHOGRAPHIE EN ALR ---------L'échographie
permet de visualiser :
• Les plexus, les nerfs et leurs divisions.
• Les structures environnantes, particulièrement les vaisseaux et la plèvre.
• L'aiguille et sa progression en temps réel.
• La solution de l'anesthésique local et sa diffusion autour du nerf.
• Le cathéter en place.
SÉMIOLOGIE ULTRASONORE EN ALR _________ _
Les différents éléments anatomo-échographiques que l'on peut rencontrer
au cours d'une ALR sont regroupés dans le tableau et les figures suivantes.
CHOIX DES SONDES----------- -----Plusieurs
sondes, de taille adaptée, sont nécessaires pour l'échographie en
ALR. Les sondes multifréquences seront privilégiées:
• 1 sonde de 7-13 MHz (ou plus, 18 MHz) pour les nerfs superficiels ou peu
profonds: visualisation optimale sur une profondeur de 2 à 4 cm.
• 1 sonde centrée autour de 5 MHz: structures nerveuses plus profondes:
visualisation de structures au-delà de 5 cm, nerf sciatique à la fesse par
exemple.
• En pédiatrie, une petite sonde '' crosse de hockey , est utile.
Par ailleurs, le Doppler couleur est indispensable.
TECHNIQUE DE REPÉRAGE - - ------- ----L'orientation
de la sonde d'échographie, donc du faisceau ultrasonore,
influence la nature des images. Si le faisceau est perpendiculaire au nerf,
celui-ci sera visualisé sous la forme d'une structure hyperéchogène, plus ou
moins circulaire. L'aiguille étant introduite sous la sonde, parallèle au faisceau
ultrasonore sera directement visualisée comme une longue structure hyperéchogène;
la position de la pointe de l'aiguille pourra être visualisée.
À l'inverse, si l'aiguille est perpendiculaire au faisceau, celle-ci sera visualisée
sur l'écran sous forme d'un point hyperéchogène; son identification sera plus
difficile, d'autant que des réverbérations postérieures vont parasiter l'image. Il
n'y a pas de renseignement sur la position de la pointe de l'aiguille. L'hydrolocalisation
permet d'avoir une idée sur la position du biseau.
REPÈRES DE PONCTION _____________ _
Sans pour autant oublier les repères classiques de ponction, l'échoguidage
modifie la stratégie de localisation du nerf. Le nerf est recherché d'abord
dans la zone habituelle de ponction; puis l'exploration dépasse largement
cette zone pour tenter de visualiser au mieux, le nerf (et ses possibles variations),
les vaisseaux de voisinage, la plèvre le cas échéant. L'exploration sera
réalisée à faible pression pour ne pas écraser les veines et risquer une injection
intravasculaire. Le Doppler couleur sera utilisé pour distinguer les petites
structures vasculaires. La désinfection cutanée concerne une zone plus large
que d'habitude. La ponction est réalisée là où le nerf est le mieux visualisé
et le plus facilement accessible, et là où la ponction n'est pas gênée par une
structure anatomique. Le point de ponction peut se trouver distant de plusieurs
centimètres par rapport au point de ponction classique.
VISUALISATION DE L'AIGUILLE------- ----- Toutes
les aiguilles ne sont pas équivalentes en termes d'échogénicité. Mais,
sans discuter des avantages ou inconvénients relatifs des abords dans le
plan ou hors du plan, il faut savoir localiser en permanence l'orifice de l'aiguille,
par où est injecté l 'anesthésique local, plus que le corps de l'aiguille.
Visualisation directe
Pour être visualisée, l'aiguille doit passer dans le plan de la sonde; ceci
implique habituellement une modification de la technique de ponction, l'orientation
de l'aiguille étant presque perpendiculaire à sa direction classique en
repérage par neurostimulation.
Hydrolocalisation
On visualise l'extrémité de l'aiguille en injectant de façon fractionnée des
petits volumes d'anesthésique local (ou de sérum salé isotonique, ou de
G 5% si on désire associer la neurostimulation) au cours de sa progression.
Chaque volume injecté doit être visualisé comme une petite zone hypoéchogène
apparaissant au moment de l'injection. L'aiguille est ainsi guidée, pas à
pas, jusqu'au nerf à bloquer. Si l'injection n'est pas visible, cela signifie que la
pointe de l'aiguille n'est pas visualisée.
NEUROSTIMULATION VERSUS ÉCHOGUIDAGE - - - ---
• Pour un opérateur entraîné, l'échoguidage seul autorise un taux de succès
élevé; la neurostimulation devient un élément complémentaire de repérage.
• L'association neurostimultion-échoguidage ne semble pas améliorer le
taux de réussite de la technique, mais constitue peut-être un élément de
sécurité.
• Le neurostimulateur n'est mis en fonctionnement que lorsque l'aiguille a
franchi la peau. L'intensité de stimulation reste entre 0,5 et 1 mA, et on ne
recherche pas I'IMS quand on voit l'aiguille au contact du nerf.
• Dans les cas difficiles, la neurostimulation peut aider à identifier ou repérer
un nerf.
ANESTHÉSIQUE LOCAL----- - - ------- L'anesthésique
local est visible sous l'image d'une zone hypo-anéchogène.
De façon optimale, cette zone anéchogène doit entourer le nerf à bloquer
dessinant ainsi une image de halo ou de .. beignet "· Si la diffusion de la
solution anesthésique est inhomogène autour du nerf, il existerait un risque
d'échec du bloc. Les volumes nécessaires sont souvent plus faibles qu'en
neurostimulation classique.
Lors de l'injection, le Doppler énergie peut être utilisé (si on en dispose).
L'injection de l'AL créant un« bruit échographique,. visualisé sous forme de
flammèches colorées.
ASEPSIE _ _ _______ __________ ____ ___
Dans tous les cas, la sonde d'échographie est protégée par une gaine stérile
et du gel échographique stérile est utilisé. Pour un ou plusieurs blocs simples,
on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise en place d 'un
cathéter, on utilise une gaine longue de 1 00 cm de longueur; pour la mise en
place du cathéter, l'opérateur est habillé stérilement.
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