BLOCS DE LA PAROI ABDOMINALE,
BLOC PARA-OMBILICAL, TAP BLOCK
L'innervation de la paroi abdominale dépend des nerfs intercostaux de T6 à
T12 et de la racine L 1. La gaine des muscles droits de l'abdomen s'étend de
la ligne blanche à la ligne semi-lunaire, où elle fusionne avec les trois gaines
aponévrotiques des muscles obliques externes (mOE), interne (mOl) et transverse
de l'abdomen (mTA). Les nerfs intercostaux passent entre les mOl et
mTA, le fascia profond les sépare du mOl.
BLOC PARA-OMBILICAL, BLOC DE LA GAINE DES DROITS _ _
• Branches antérieures des ge, 1 0° et 11 e nerfs intercostaux droit et gauche.
• Analgésie per et postopératoire de la chirurgie de l'ombilic et de la ligne blanche.
• Injection bilatérale dans la gaine du muscle droit de l'abdomen au niveau 010
pour un bloc para-ombilical, et au-dessus ou au-dessous de 010 si l'extension
de l'incision le nécessite.
Réalisation sous échoguidage
• La sonde est placée sur l'ombilic, puis translatée latéralement à la recherche
de la ligne semi-lunaire.
• L'aiguille introduite au bord latéral du m. droit de l'abdomen, se dirige vers
la face profonde du muscle. repérage Doppler couleur obligatoire des vaisseaux
situés à la face postérieure du muscle.
• L'injection de 5 à 7 ml d'un anesthésique local de longue durée d 'action,
doit décoller la face postérieure du muscle de sa gaine en créant un
espace biconvexe. Une seule injection par côté est suffisante pour une
incision limitée à l'ombilic. Une deuxième injection pourra être nécessaire si
la cicatrice se prolonge en direction caudale ou céphalique.
• La ou les mêmes injections sont répétées de l'autre côté.
Technique de la perte de résistance
• Les repères sont l'ombilic, la ligne blanche et les muscles droits situés de
part et d'autre de la ligne blanche. 4 ponctions sont effectuées aux 4 coins
d'un rectangle centré sur l'ombilic et orienté selon la ligne blanche. Le point
de ponction est situé au milieu du muscle grand droit et à une hauteur
variable par rapport à l'ombilic selon ta taille et le site de l'incision.
• L'aiguille est introduite verticalement jusqu'au ressaut qui indique te franchissement
de la gaine du muscle droit, sous laquelle un quart du volume
total d'anesthésique local est injecté. La procédure est répétée 4 fois.
Bloc para-ombilical. Rapports anatomiques et repère de ponction
TAP BLOCK OU TRANSVERSE ABDOMINAL PlANE BLOCK __
Indications
• Analgésie per et postopératoire pour hames inguinales, appendicectomies,
prostatectomies radicales, laparotomies médianes, fermetures de
colostomies, greffes rénales, hystérectomies et césariennes.
• Prélèvement osseux au niveau de la crête iliaque antérieure.
• Il est réalisé avant l'incision après induction de l'anesthésie générale, sauf
pour les césariennes, où il est réalisé à la fin de l'intervention.
Repères et technique de ponction en échoguidage
• Le TAP black est réalisé sous échoguidage. Les règles habituelles de sécurité
et d'asepsie doivent être respectées.
• La sonde est positionnée au niveau de l'ombilic, puis translatée latéralement
pour arriver au niveau latéral de la paroi abdominale. Les 3 plans des muscles
plats de l'abdomen, mOE, mOl et mTA doivent être clairement visualisés.
• Si besoin, selon les cas, la sonde est secondairement translatée vers le
rebord costal (cholécystectomie) ou vers la crête iliaque (greffon iliaque).
• L'aiguille (80 à 100 mm) est introduite presque perpendiculairement,
pour un abord «dans le plan». L'injection doit être réalisée entre le TA
et le fascia et c réer un espace de décollement biconvexe, séparant
les muscles 01 et TA
Cathéter
• La mise en place d'un cathéter est indiquée pour les hystérectomies
par voie haute, les césariennes, les prostatectomies radicales.
• Un cathéter multiperforé est introduit au travers de l'aiguille dans
l'espace entre les muscles obliques interne et transverse. Le cathéter
est poussé dans cet espace sur 5 à 6 cm.
• Entretien: ropivacaïne 2 mg/ml, débit moyen de 8 à 10 ml/h.
Complications
• Ponction hépatique
• Injection intrapéritonéale pas une complication mais plutôt un échec.
• Paralysie transitoire du nerf fémoral due à la contiguïté des fascias
transversalis et iliaca- rapporté avec le bloc IHG Il mais pas avec le
TAP.
MATÉRIEL ET PRODUITS
• Sonde d'échographe linéaire multifréquence (12-8 MHz).
• Aiguille à biseau court (30° à 45°), 25 mm chez l'enfant et 50 à
100 mm chez l'adulte. Une aiguille de Tuohy peut être utilisée pour
le TAP.
• Il s'agit d'un bloc de diffusion, donc le volume injecté influe sur la
qualité du bloc. Chez l'adulte, 20 ml de ropivaca:lne ou de levobupivacaïne
sont suffisants pour bloquer un côté. En cas de bloc bilatéral,
40 ml représentent le volume maximal. La concentration sera
adaptée à la dose totale en mg autorisée.
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