CATHÉTER CENTRAL
INDICATIONS MAJEURES ______________ _
Nutrition parentérale, utilisation d'inotropes, antibiothérapie prolongée, médicaments
veinotoxiques, traitements substitutifs.
QUELS CATHÉTERS?
• NB le choix de la taille des PICC Une dépend en premier lieu de la taille du
vaisseau dans lequel ils doivent être insérés.
• Une durée prolongée de cathétérisme veineux central (> 1 semaine} doit
conduire à la mise en place d'un cathéter Lunnelisé. L'indication d'un cathéter
à manchon est retenue pour des durées de cathétérisme > à 3-4 semaines.
• L'ablation d'un cathéter à manchon nécessite une AG
• Le cathéter épicutanéo-cave (KTEC} est le choix de première intention chez
le nouveau-né et le prématuré.
MISE EN PLACE _ ____ _ _ __________ _
• Une bonne sédation, voire une anesthésie générale, est un préalable indispensable.
A partir de 8-10 ans anesthésie locale éventuellement possible.
• Mise en place de l'extrémité distale du cathéter à la jonction 00-VCS.
• Quelle que soit la voie d'abord, la ponction se fait par voie échoguidée, en
respectant une asepsie chirurgicale rigoureuse .
...._ La radiographie de contrôle doit être faite avant la fi)(ation du
cathéter et après ablation du billot.
Veine jugulaire interne (en général droite)
• Billot transversal sous les épaules
• Tête légèrement tournée à gauche ou dans l'axe, en hyper extension.
La rotation de la tête peut modifier les rapports anatomiques entre la veine
jugulaire interne et la carotide. L'installation est guidée par le repérage
échographique: identifier le niveau de ponction en fonction du degré de
rotation de la tête pour lequel la veine jugulaire est positionnée le plus latéralement
par rapport à l'artère carotide.
• Asepsie chirurgicale.
• Aucun bénéfice de la position de Trendelenbourg < 1 an.
• Chez le jeune enfant, la veine jugulaire est proche: < 2 cm du plan cutané,
voire < de 1 cm chez le jeune nourrisson
• La sonde d'échographie est positionnée perpendiculairement à l'axe des
vaisseaux du cou, de telle sorte que la veine jugulaire soit visible au milieu
de l'écran.
• L'aiguille de ponction est orientée perpendiculairement par rapport à l'axe
de la sonde d'échographie («out plane»}, en direction de la veine jugulaire
avec un angle maximum de 30° par rapport au plan cutané, afin de pouvoir
monter le guide.
Veine sous c lavière (en général gauche)
• Billot longitudinal sous la colonne vertébrale.
• Bras étendus le long du corps (tirés doucement par un aide).
• Privilégier l'abord sus claviculaire échoguidé.
Voie d'abord sus c laviculaire
• Ponction au 1/3 moyen de la clavicule, sur la ligne mamelonaire, en s'appuyant
sur son bord supérieur.
• Direction oblique en dedans, légèrement en arrière et en bas avec un angle
de 15° par rapport à l'horizontale. La veine est ponctionnée après une
progression de 1 à 2 cm.
• Le risque de fausse route est moindre par cette voie, surtout chez le bébé
ou le nourrisson.
• Ponction échoguidée possible+++
Voie d'abord sous c laviculaire
• Ponction à l'union 1/3 interne et 1/3 moyen de la clavicule.
• Enroulement sous la clavicule.
• Direction oblique en haut, en dedans et en arrière avec un angle de 30° par
rapport à la peau, vers l'angle sterno costal, en visant la partie médiane du
creux sus sternal.
• Dès l'obtention d'un reflux franc, demander à un aide d'appuyer sur la
jugulaire interne homolatérale dans le triangle de Sédillot afin d'interdire la
fausse route vers le territoire céphalique.
A Attention aux essais répétés car le dôme pleural est proche.
Veine fémorale
• Billot sous la fesse pour installer le membre inférieur en rotation externe et
dégager ainsi la racine de la cuisse
• La sonde d'échographie est positionnée à la racine de la cuisse, dans l'axe
de l'arcade crurale, perpendiculairement à l'axe des vaisseaux fémoraux.
La veine est en position interne par rapport à l'artère.
• L'aiguille de ponction est orientée perpendiculairement par rapport à l'axe
de la sonde d'échographie (<<out plane,), en direction de la veine fémorale
avec un angle de 30° par rapport au plan cutané, afin de pouvoir monter le
guide.
PICC line = peripheral inserted central catheter
• Alternative à la mise en place d'un accès central conventionnel.
• Indications : nutrition parentérale, chimiothérapie et toutes les situations où
un accès veineux est indispensable chez un patient dont le capital veineux
est médiocre.
• Ne permet pas de s'affranchir d'une AG ou d'une sédation profonde chez
le petit enfant. Mise en place sous AL chez le grand enfant envisageable.
• Mise en place par ponction échoguidée, au niveau d'une veine profonde
du bras le plus souvent au-dessus du pli du coude (veine basilique, céphalique
ou humérale)
• L'extrémité distale doit être positionnée au niveau de la terminaison de la
VCS. NB: migration distale du KT lorsque le bras est en abduction.
