Prévalence et facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite par une infection bactérienne autre que l’infection du liquide d’ascite chez les patients cirrhotiques

Prévalence et facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite 

par une infection bactérienne autre que l’infection du liquide 

d’ascite chez les patients cirrhotiques

L'infection bactérienne est une complication qui survient à une incidence plus élevée chez les patients atteints de cirrhose du foie (1-4). En particulier, les cas dans lesquels un dysfonctionnement rénal se produit pendant le cours de l'infection bactérienne ont un mauvais pronostic, et le dysfonctionnement rénal est un indicateur clé de prédiction de la mortalité chez les patients présentant une infection bactérienne (1). Les infections bactériennes communément observés chez les patients atteints de cirrhose du foie sont, par ordre décroissant de fréquence, infection des voies urinaires, la pneumonie et la péritonite bactérienne spontanée (SBP) (5-8). La plupart des études consacrées au sujet de la signification clinique de la dysfonction rénale chez les patients présentant une PAS (9-11). Chez les patients présentant une infection bactérienne autre que SBP, en dépit de sa prévalence élevée, la signification clinique de dysfonctionnement rénal pouvant avoir la même physiopathologie comme SBP, n'a pas été examiné à fond.

Les objectifs de cette étude étaient d'examiner la prévalence de l'insuffisance rénale en présence d'infections bactériennes autres que SBP et d'évaluer les facteurs de risque et le pronostic de la dysfonction rénale irréversible.

PATIENTS ET MÉTHODES

L'étude a inclus des patients présentant une cirrhose du foie résultant d'infections bactériennes autres que SBP et qui ont été hospitalisés dans notre établissement médical entre le 1er Janvier 2000 et le 30 Décembre 2010. Le diagnostic de la cirrhose du foie a été faite sur des critères cliniques, radiologiques ou histopathologiques. Critères de diagnostic pour chaque infection bactérienne ont été comme suit.

La pneumonie a été diagnostiquée quand anomalies radiologiques thoraciques a été accompagnée par de la fièvre, de la toux et une leucocytose. L'infection urinaire a été diagnostiquée lorsque la fièvre et des symptômes des voies urinaires récurrentes qui étaient positifs pour bacteriuria par la culture d'urine existé. Infection des voies biliaires a été suggéré lors de la fièvre, des douleurs abdominales, une leucocytose, coexisté avec des résultats évocateurs d'une infection des voies biliaires à l'échographie ou tomodensitométrie abdominale.

Infection gastro-intestinale a été défini comme ayant des vomissements, la diarrhée, la fièvre, les douleurs abdominales, la leucocytose et positif sur les résultats d'un test de culture des selles. La cellulite est définie comme une infection de la peau, la fièvre et une leucocytose.

La pneumonie a été diagnostiquée quand anomalies radiologiques thoraciques a été accompagnée par de la fièvre, de la toux et une leucocytose. L'infection urinaire a été diagnostiquée lorsque la fièvre et des symptômes des voies urinaires récurrentes qui étaient positifs pour bacteriuria par la culture d'urine existé. Infection des voies biliaires a été suggéré lors de la fièvre, des douleurs abdominales, une leucocytose, coexisté avec des résultats évocateurs d'une infection des voies biliaires à l'échographie ou tomodensitométrie abdominale.

Infection gastro-intestinale a été défini comme ayant des vomissements, la diarrhée, la fièvre, les douleurs abdominales, la leucocytose et positif sur les résultats d'un test de culture des selles. La cellulite est définie comme une infection de la peau, la fièvre et une leucocytose.

Bactériémie d'origine inconnue a été défini comme résultats positifs sur une culture de sang en l'absence d'autres causes infectieuses (4,8). Pour les cas qui avaient, culture du liquide d'ascite ascite et l'analyse ont été effectués pour exclure SBP et ascite neutrocytic culture négative. Dysfonction rénale suite à une infection bactérienne a été définie comme étant> 50% d'augmentation du taux de créatinine sérique supérieure à la valeur de ligne de base avec anormale pic taux de créatinine sérique (> 1,5 mg / dL) après l'infection bactérienne a été diagnostiquée (12).

Dysfonction rénale réversible a été définie comme le retour à celle de la valeur normale dans les 2 semaines de la période de traitement après un dysfonctionnement rénal est survenue. Pour les cas où les niveaux de créatinine sérique ne revenait pas à celle de la valeur normale dans les 2 semaines de la période de traitement ou ont été constamment élevés, une dysfonction rénale irréversible a été diagnostiqué. Les caractéristiques cliniques et les résultats biochimiques sériques, notamment l'âge, le sexe, la pression sanguine, le foie étiologie de la cirrhose, le type d'infection bactérienne, score de Child-Pugh, numération des globules blancs, le temps de prothrombine, Modèle pour la maladie hépatique au stade terminal (MELD) score, et le sérum créatinine, bilirubine, et les concentrations d'albumine au cours de l'infection bactérienne BUN sodium, ont été analysés rétrospectivement chez tous les patients afin de déterminer les facteurs de risque de la dysfonction rénale.

Les données sont exprimées en moyenne ± erreur standard (SE) ou le nombre et le pourcentage. Les variables continues ont été analysées à l'aide du test t indépendant, et les variables discontinues ont été analysés avec chi-carré de Pearson ou le test exact de Fisher. L'analyse multivariée a été réalisée en utilisant une régression logistique multiple pour les variables avec des valeurs p significatives en analyse univariée. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec SPSS 16.0. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.

1. Les caractéristiques des patients et la prévalence globale de la dysfonction rénale

La présente étude a été menée avec 82 patients qui ont été hospitalisés dans notre établissement médical en raison de la cirrhose du foie accompagnée d'une infection bactérienne autre que SBP. L'âge moyen était de 62 ans ± 10.6; le ratio hommes-femmes était de 2,28. Facteurs étiologiques de la cirrhose du foie inclus l'hépatite chronique C en 40, l'hépatite B chronique dans 18 à 14 NASH et causes inconnues à neuf.

Il y avait 34 cas d'infection des voies urinaires, 26 cas de pneumonie et 14 cas d'infection gastro-intestinale (tableau 1). Dysfonctionnement rénal développé dans 40 (48,7%) des patients atteints de cirrhose du foie qui avaient simultanément une infection bactérienne.

Tableau 1: Caractéristiques initiales des 82 patients d'une infection bactérienne

Les caractéristiques cliniques des 40 patients qui avaient une dysfonction rénale ont eu lieu après le diagnostic d'une infection bactérienne et les 42 patients qui n'ont pas eu dysfonctionnement rénal ont été relativement évalués. L'âge moyen était de 62,18 ± 12,82 années chez les patients atteints d'insuffisance rénale et de 61,86 ± 12,88 années chez les patients sans insuffisance rénale. Il n'y avait pas de différences significatives entre les sexes, la pression diastolique, le score de Child-Pugh, l'étiologie de la cirrhose ou le type d'infection bactérienne entre les deux groupes. Cependant, il n'y avait de différence significative de la pression systolique. Pressions systolique et diastolique étaient 113 ± 20.1mmHg et 58,2 ± 8,7 mmHg, respectivement, chez 40 patients qui avaient une dysfonction rénale développés et 123,8 ± 12,4 mm Hg et 64,3 ± 11,5 mmHg, respectivement, chez 42 patients qui n'ont pas eu la dysfonction rénale (voir le tableau 2). Il n'y avait aucune différence significative dans la natrémie, l'albumine et le temps de prothrombine au cours de l'infection bactérienne entre les deux groupes. Cependant, chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la numération leucocytaire, de la bilirubine sérique, de la créatinine sérique, BUN et score MELD étaient significativement plus élevés que ceux des patients sans insuffisance rénale (voir le tableau 2).

Tableau 2: Comparaison des caractéristiques des groupes en fonction du développement de la dysfonction rénale

Une analyse de régression logistique multiple a été réalisée sur la pression systolique et diastolique, numération des globules blancs, le taux de bilirubine, et score MELD, qui étaient tous significatifs dans l'analyse univariée. Le score, numération des globules blancs et diastolique articles de la pression artérielle significativement associés à la survenue d'une insuffisance rénale résultant de prévalence bactérienne infection.The de dysfonctionnement rénal dans les cas avec un score MELD MELD> 20 était 7,39 fois la prévalence dans les autres cas (OR = 7,39 intervalle de confiance / 95% = 2,13 à 25,612 / p = 0,002) (tableau 3).

Tableau 3: Multiple analyse de régression logistique pour les variables qui influent sur le développement de la dysfonction rénale après une infection bactérienne

3. Prévalence des facteurs de risque et le pronostic de la dysfonction rénale irréversible:

Dysfonction rénale irréversible s'est produite chez 13 patients, soit 15,8% du nombre total des patients et 32,5% de ceux qui avaient une dysfonction rénale. Lorsque les patients atteints d'insuffisance rénale irréversible ont été comparés à ceux sans insuffisance rénale irréversible (insuffisance rénale réversible et aucun dysfonctionnement rénal), le score MELD, la pression systolique et diastolique, comte WNC, BUN, le taux de créatinine, albumine et infection urinaire a montré de différence significative ( Le tableau 4). Ce fut en désaccord avec les résultats de l'analyse multivariée dans laquelle seul le score et la vaisselle diastolique de la pression artérielle d'un facteur de risque important MELD pour développer une dysfonction rénale irréversible (p = 0,001 pour le score MELD et p = 0,015 pour la pression artérielle diastolique) ( Le tableau 5).

Tous les patients qui ont développé une insuffisance rénale irréversible, sont mortes dans les trois mois. Il n'y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques cliniques et les résultats des tests sanguins entre les patients qui sont morts et ceux qui n'en ont pas; seulement le score MELD était significativement différente entre les deux groupes (p = 0,001).

DISCUSSION

L'infection bactérienne est l'une des complications les plus fréquentes chez les patients atteints de cirrhose du foie, et la mortalité a été plus élevé (1 - 4). Infection des voies urinaires, la pneumonie et la SBP sont des infections bactériennes communément observés chez les patients atteints de cirrhose du foie (5-8). Les études concernant l'infection bactérienne chez les patients atteints de cirrhose du foie ont porté principalement sur ceux qui SBP. Dysfonction rénale est simultanément présent dans environ un tiers des cas SBP et est l'un des indicateurs les plus puissants prédisant la mort au cours de l'hospitalisation (9). Chez les patients présentant une cirrhose du foie accompagnée d'ascite, il ya une présence concomitante de la dysfonction circulatoire caractérisée par une dilatation artérielle, l'hypotension, augmentation du débit cardiaque et une diminution du volume circulant efficace. Chez les patients atteints de cirrhose du foie et SBP concurrente, cytokine (TNF-alpha et IL-6) et les niveaux d'oxyde nitrique sont élevés, ce qui entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins et une diminution du débit sanguin rénal. La détérioration des mécanismes de compensation conduit à une insuffisance rénale (9, 13). Il est bien connu que la perfusion d'albumine peut empêcher un dysfonctionnement rénal et d'améliorer la survie des patients atteints de cirrhose du foie et SBP concurrente (10,14). Dans tous les types d'infection bactérienne, la libération accrue de cytokines inflammatoires et de substances vasodilatatrices peut conduire à une insuffisance rénale et une dysfonction circulatoire. Selon une étude récente, il y avait une présence concomitante d'une infection bactérienne, y compris SBP, dans 44,6% des patients hospitalisés atteints de cirrhose du foie et une ascite.

Parmi eux, 33,6% avaient une dysfonction rénale (15). D'autres études ont rapporté une dysfonction rénale chez 26% des patients qui ont eu simultanément une infection bactérienne autre que SBP (16). Dans notre série, dans laquelle SBP a été exclue, le dysfonctionnement rénal est survenue dans 10% de tous les patients, ce qui est proche de la prévalence de la dysfonction rénale précédemment rapporté chez les patients atteints de cirrhose du foie et une infection bactérienne inclure SBP. Dans notre étude, le type d'infection bactérienne sont similaires à des études récentes (5-8).

L'infection urinaire est le plus fréquent, suivi par une pneumonie. Dans une étude récente, le dysfonctionnement rénal se serait produit plus fréquemment chez les patients présentant une infection des voies biliaires (15). Cependant, nous n'avons trouvé aucune différence significative dans la survenue d'une insuffisance rénale en fonction du type d'amélioration infection.The l'infection est des facteurs de risque indépendants bien connus pour développer une dysfonction rénale chez les patients atteints de cirrhose du foie qui ont en même temps une infection bactérienne (14).

Tableau 4: Comparaison des caractéristiques des groupes en fonction du développement de la dysfonction rénale irréversible

Le score MELD est le meilleur marqueur pronostique des patients atteints de cirrhose et sepsis.16 Autre étude qui ont examiné dysfonctionnement rénal après SBP, a indiqué que l'azote d'urée de sang avant de neutrophiles péritonite et la bande comptent dans le sang au moment du diagnostic étaient des facteurs prédictifs indépendants de la dysfonction rénale le développement ( 9). Ceci est en accord avec les résultats de notre étude. Mais le facteur de risque le plus important identifié pour développer une insuffisance rénale et une insuffisance rénale irréversible était le score MELD, indiquant que le dysfonctionnement hépatique sévère est un facteur de risque de développer une dysfonction rénale chez les patients atteints de cirrhose du foie et une infection bactérienne. Les patients atteints de cirrhose du foie chez qui une insuffisance rénale sont dus à des infections bactériennes autres que SBP ont un mauvais pronostic, le taux de mortalité d'hospitalisation est de 42,8% (7,24% en cas sans insuffisance rénale) (15) et la mortalité à 3 mois est de 66% ( 13% des cas sans insuffisance rénale) (16). Particulièrement dans les cas d'insuffisance rénale irréversible, la mortalité à 3 mois peut atteindre 100%. Dans notre série, la mortalité d'hospitalisation était de 32,5% chez les patients ayant développé une insuffisance rénale, et tous ceux qui sont morts au cours de l'hospitalisation avait développé une insuffisance rénale irréversible. Le score MELD est un facteur de prédiction de la mort d'hospitalisation. En résumé, une dysfonction rénale a eu lieu dans 48,8% des patients atteints de cirrhose du foie qui ont développé une infection bactérienne autre que SBP. Le score MELD a été le facteur le plus important qui prédit indépendamment l'apparition d'une insuffisance rénale et une insuffisance rénale irréversible. Les patients atteints de cirrhose du foie qui ont eu simultanément une infection bactérienne et une dysfonction rénale ont un mauvais pronostic. En particulier, le pronostic était mauvais pour les personnes ayant une insuffisance rénale irréversible.

Il y avait plusieurs limites à l'étude. Ce fut rétrospective dans la conception et manquait de données sur l'utilisation de succédanés du plasma. D'autres études sont nécessaires pour déterminer si le traitement albumine peut prévenir la survenue d'une insuffisance rénale et d'améliorer la survie des patients atteints d'infections bactériennes autres que SBP.

Tableau 5: Multiple analyse de régression logistique pour les variables qui influent sur la dysfonction rénale irréversible après une infection bactérienne