MORPHINE

MORPHINE

TITRATION DE LA MORPHINE - - ---- --- - --Seule

méthode assurant une analgésie rapide adaptée aux besoins du patient.

• En SSPI, sous surveillance rapprochée.

• Débuter par un bolus de 5 mg IV (en dehors des Cl : sédation importante,

d épression respiratoire, insuffisance respiratoire, hépatique sévère ou rénale).

• Poursuivre par une injection de 2 à 3 mg toutes les 5 à 7 min jusqu'à

obtention d 'une analgésie satisfaisante (EVA< 30 ou ENS< 3).

• Eviter de dépasser 1 0 à 1 5 mg chez un patient naïf aux opiacés pour limiter

les risques de tolérance ·aiguë et d'hyperalgésie.

• Relais par PCA ou administrations sous-cutanées ou orales toutes les 4 h.

• Réévaluation de l'analgésie avant la sortie de SSPI (EVA< 30 ou ENS < 3).

 Règles de sécurité à respecter :

Evaluation répétée: douleur, sédation, fréquence respiratoire.

ANALGÉSIE AUTO CONTRÔLÉE: PCA - - --- - - ---

• Après titration, le relais peut être pris par PCA pour traiter des douleurs d'intensité

modérée à forte: le patient s'auto-administre des bolus de morphine.

• Un débit de base chez le patient conscient n'est pas recommandé: il expose

au risque de surdosage et apporte peu de bénéfice analgésique.

• La PCA est efficace pour calmer les douleurs provoquées : toux, séance de

mobilisation ou de kinésithérapie.

• Surveillance au moins par 4 h : score de douleur, échelle de sédation et FR

par 15 min dans l'heure suivant un changement de prescription.

• Habituellement :

- Morphine diluée à 1 mg pour 1 ml.

- Début du traitement par bolus de 1 mg.

- Période réfractaire de 7 à 1 0 minutes.

• Chez l'insuffisant rénal, préférer le fentanyl (bolus de 25 ~g. période réfractaire

= 10 min) ou le sufentanil (bolus de 2 ,5 à 5 ~g. période réfractaire

= î 0 min) (risque d'accumulation des métabolites: danger retardé+++).

• Chez l'insuffisant rénal sévère, pas de PCA, mais administration par l'IDE

selon les besoins.

OPIACÉS PAR VOIE PÉRIDURALE----- --- - --

• Améliore la qualité de l'analgésie et réduit le risque de tachyphylaxie.

• Morphine: 2 à 4 mg (risque de dépression respiratoire 12-18 h).

• Sufentanil : bolus 1 0 j.Jg (risque de dépression respiratoire 4-6 heures) ;

0,25 à 0,5 j.Jg/ml en perfusion continue avec un anesthésique local.

OPIACÉS PAR VOIE INTRATHÉCALE ---- - -----

• Morphine: 0,1 à 0,4 mg (dose max: 10 ~g/kg), délai d'action 30-60 min,

durée d'action 6-24 heures.

• Surveillance postopératoire classique si dose s 1 00 ~g chez le sujet jeune.

• Risque réel de dépression respiratoire nécessitant une surveillance intensive

pendant 18 à 24 h si dose> 200 ~g. sujet > 60 ans ou obèse.

• Risque de dysfonction vésicale et de prurit.

• Sufentanil : associé à un anesthésique local en rachianesthésie à la dose

de 2,5 à 5 ~g: délai d'action 5 min, durée d'action et risque respiratoire

pendant 2 à 4 h.

OPIACÉS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR CHRONIQUE _

• Ne se conçoit que si le 'traitement de palier 2 -correctement prescrit- s'est

révélé inefficace ou si la douleur est très forte d'emblée.

• La posologie initiale peut se baser sur des équivalences entre la morphine

et les produits de palier Il (cf. tableau).

1 . Chez l'adulte, commencer par 30 mg de morphine LP mat1n (8 h) et soir (20 h).

2. Proposer des «doses de secours» de 10 mg (1/6 de la dose totale) de morphine

d'absorption normale (Sévrédol®, Actiskénan®, morphine buvable)

que le patient pourra absorber si la douleur n'est pas calmée. Ces doses

peuvent être prises toutes les 4 heures et doivent être comptées et notées.

3. Faire le bilan du t raitement après 2 ou 3 jours:

- Pas ou peu de prises de morphine rapide: le traitement semble équilibré.

- Nombreuses prises réparties sur 24 h: augmenter d'autant la posologie

de morphine retard.

Exemple: chez un patient prenant 30 mg matin et soir de morphine retard,

les prises de morphine normale sont systématiques toutes les 4 h, soit

60 mg en tout. La posologie de morphine retard sera augmentée d'autant

et répartie sur les deux prises, soit 30 mg + 30 mg = 60 mg matin et soir.

La prise systématique de morphine rapide juste avant la prise de morphine

retard indique une insuffisance de taux plasmatique: la posologie

doit être augmentée de 10 mg.

4 . Dans tous les cas, même après équilibration, laisser à la disposition du

patient des doses de morphine normale qui lui permettront de pouvoir se

soulager en cas d'accès douloureux.

5. Informer le patient des effets secondaires et les gérer dès leur apparition

- Nausées: cèdent au bout de quelques jours, peuvent être soulagées

par des antiémétiques classiques (métoclopramide. sétron). Elles peuvent

imposer l'arrêt du traitement.

- Somnolence, réversible, habituelle en début de traitement.

- Constipation quasi constante qui doit être traitée: conseils diététiques

(élimination des aliments la favorisant), laxatifs lubrifiants (huile de paraffine),

osmotiques doux (macrogol) ou accélérateurs de transit (pyridostigmine).

OPIACÉS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE __________

• Globalement peu adaptés en postopératoire immédiat car délai d'action

lent mais le relais après la voie IV en SSPI peut se faire per os. L'oxycodone

per os semble plus adaptée en raison de sa meilleure biodisponibilité.

• Privilégier les formes d'absorption normale (pas de forme LP).

• Morphine orale en relais d'une analgésie parentérale, voire en «PCA orale»

en respectant les équivalences de dose (voir paragraphe précédent).

SURDOSAGE MORPHINIQUE ET EFFETS SECONDAIRES _ _

• Agonistes purs: naloxone (bolus de 40 1-1g en titration) jusqu'à reprise d'une

ventilation spontanée puis relais par même dose/h par voie IVSE.

• Agonistes partiels: efficacité partielle de la naloxone si buprénorphine.

• Nalbuphine (5 mg IV répétés 2 à 3 fois), efficace sur prurit et rétention urinaire

EFFETS SECONDAIRES -------------=--- ---- - - - --

• Dépression respiratoire : le risque est majoré si insuffisance respiratoire

et/ou rénale ou si des benzodiazépines sont associées.

• Nausées, vomissements.

• Rétention urinaire qui peut être levée par la naloxone.

• Constipation.

• Prurit (naloxone 0,25 à 1 1-Jg/kg/h IVSE).

• Sédation ou euphorie, accoutumance si utilisation prolongée non appropriée.

POUR LES OPIACÉS, ADAPTER LES DOSES --- --- ---

• Chez le sujet àgé.

• Augmenter l'intervalle chez l'insuffisant rénal sévère.

• Chez l' insuffisant hépatique.