DOULEUR CHRONIQUE

DOULEUR CHRONIQUE

La prise en charge d'une douleur chronique relève de la compétence d'une

équipe pluridisciplinaire. Néanmoins, quelques éléments peuvent servir de

guide lorsque l'anesthésiste est confronté à ce type de douleur.

LA DOULEUR CHEZ LE CANCÉREUX EST SOUVENT

MULTIFACTORIELLE -----------------

• Maladie cancéreuse elle-même.

• Thérapeutique anticancéreuse.

• Symptômes associés.

• Etat grabataire.

• Détresse psychique.

Plusieurs types de douleurs peuvent coexister

• Bilan complet c linique et paraclinique : éléments nociceptifs et neuropathiques

souvent anotés.

• Coter la douleur grâce à des échelles d 'auto-évaluation (des échelles plus

complexes intégrant l'analyse des caractéristiques de la douleur et son

retentissement [QDSA} peuvent être utilisées).

• Vérifier que les médicaments sont pris à heures régulières.

• Réévaluer régulièrement le traitement et l'adapter.

Prise en charge psychologique

• Etat dépressif, anxiété, griefs favorisant la persistance de la douleur.

• Ecoute, disponibilité, prudence dans les promesses de soulagement sont

indispensables, parfois aidées par un traitement anxiolytique.

TRAITEMENTS--------------------

• Echelle corrigée (OMS) de prescription hiérarchisée des analgésiques.

• Les co-analgésiques peuvent être associés pour leur action synergique ou

pour l'action propre de certains (tricycliques, anti-épileptiques).

DOULEURS SENSIBLES À LA M ORPHINE 

(c f. Morphine et autres opiacés)-------------------------Les

principes

• Voie orale, si possible ou la plus s imple possible.

• Le produit doit être pris à heures fixes (excepté doses de secours).

• La détermination individuelle des doses efficaces est impérative.

• Penser aux médicaments adjuvants: la constipation est constante et doit

être prévenue systématiquement.

Les produits (cf. Autres opiacés)

• Codéine: 1 à 2 cp/4 ou 6 h.

• Buprénorphine: 0,2 à 1 ,2 mg/6 à 8 h. Peu utilisée car addictogène. La

dépression respiratoire est comparable à tous les opiacés à dose équianalgésique.

• Morphine à libération normale:

- Début du traitement : 1 mg/kg/j.

-Administrée toutes les 4 h.

- Après 12 h, augmenter les doses de 50 % si douleur résiduelle.

- Dose efficace trouvée en 2-3 jours.

• Morphine LP (libération prolongée)

- Peut remplacer la morphine une fois la dose efficace déterminée.

- La moitié de la dose quotidienne est administrée toutes les 12 h.

- Jéjunostomie possible pour les gélules de Skénan® (rinçage abondant).

• Fentanyl transdermique: patch à 25, 50, 100 ~-Jg/h de fentanyl. Délai d'action

12 h, durée d'action 72 h.

Autres voies d'administration

• Règles de conversion de morphine: dose intraveineuse = 1 /3 de la dose

orale; dose sous-cutanée = 1 /2 de la dose orale (cf. Conversion des analgésiques

per os vers morphine orale).

• Sous-cutanée: par "butterfly» laissé en place: au mieux, injection de la

moitié de la dose orale toutes les 4 h.

• Voie spinale: exceptionnelle actuellement. Relève des centres spécialisés.

Les effets secondaires

• Somnolence (76 %) : disparaît au cours du traitement.

• Constipation (84 %) : persistante, très invalidante, doit être traitée préventivement.

- Régime adapté.

- Lactulose: 2 à 3 c à s par 8 heures.

- Paraffine: 1 à 4 c à s par 2 heures.

- Pyridostigmine: 1 cp matin et soir.

• Nausées, vomissements (38 %) :

- Dropéridol lM {1 amp = 5 mg = 2 ml); IV (1 amp = 2,5 mg = 1 ml)

IV: 1/4 à 1/2 amp, 1 amp ma.xi.

- Puis relais par halopéridol 5 à 1 0 gouttes par 1 2 heures.

• Prurit (30 %) souvent non gênant.

• Si insuffisance rénale (créatininémie > 150 1-JmoVI): espacer les prises.

DOULEURS PARTIELLEMENT MORPHINO-SENSIBLES ___ _

Douleurs osseuses

• Aspirine: 0,5 à 1 g toutes les 4 à 6 heures.

• Ou AINS: naproxène, diclofénac.

• Associé à la morphine.

• Discuter la radiothérapie interne ou externe à visée antalgique et les

biphosphonates intraveineux.

C ompression nerveuse

• Morphine.

• Dexaméthasone: 4 mg/24 h.

• Prednisolone: 20 à 80 mg/24 h.

Traitement non médicamenteux

• Stimulation nerveuse transcutanée (TENS).

• Acupuncture.

• Hypnose : son efficacité est à p résent p rouvée. Elle peut être active sur tout

type de douleur.

DOULEURS NEUROPATHIQUES ---- -------•

Périphériques (diabète, HIV, zona) ou centrales (lésion médullaire, AVC).

Les caracté ristiques de la douleur

• Fond continu: brûlures, paresthésies aggravées par l'allodynie (douleur au

toucher).

• Décharges électriques brutales.

• Topographie nerveuse.

EVALUAT ION PAR ÉCHELLE DN4 (voir tableau) ______ _

Le p rincipe du traitement curatif

• Efficacité souvent partielle.

• Délai d'efficacité de 1 à 2 semaines.

o Nécessité d'une adaptation individuelle++ ..

Il associe traitements médicamenteux, techniques de stimulation électrique.

appareillage prothétique, réinsertion et psychothérapie.

o Morphine: rôle d'appoint efficace. ·

Les produits

• Amitriptyline: 10 à 25 mg le soir (Cl: glaucome, hypertrophie prostate).

• Clomipramine: 10 à 125 mg/j (Cl : glaucome, hypertrophie p rostate).

• Clonazépam: 1 mg le soir (1"'" prescription par neurologue pour permettre

le traitement à domicile).

• Gabapentine: 300 à 3600 mg/j par paliers de 6 à 14 j; dose moyenne

1 200 mg.

• Prégabaline: 75 à 600 mg/j par palier de 7 j. Dose moyenne= 300 mg.

• Carbamazépine: 100 à 200 mg par 8 à 12 h, puis augmenter les doses

si nécessaire, mais surveillance hépatique. Réservé en princ ipe à l'algie

vasculaire de la face.

• Oxcarbazépine: remplace le carbazamépine. Débuter à 300 mg x 2 puis

augmentation progressive.

Stratégie thérapeutique

• Aider par une approche non pharmacologique (kinésithérapie, psychologie).

• Si lésion postherpétique, infiltration locale de lidocaïne.

• Si échec, monothérapie avec un traitement de première ligne (antidépresseur

tricyclique ou gabapentine ou prégabaline ou inhibiteur de la recapture

de la sérotonine ou carbamazépine).

• Si efficacité partielle seulement, associer l'un des traitements de première

ligne non encore utilisés.

• Si échec arrêter le traitement et le remplacer par un autre de 1 ere ligne.

• Si efficacité partielle, envisager d'associer un opiacé (morphine ou tramadol).

• Douleur du moignon due souvent à une épine irritative ou à un névrome.

• Douleur fantôme-sensation fantôme : sensations douloureuses localisées

dans le membre fantôme et imputables à la section nerveuse. Ces

douleurs intermittentes avec des paroxysmes peuvent être extrêmement

intenses, à type de brûlures ou de crampes dans la partie distale du membre.

Elles affectent plus de 70 % des patients en postopératoire immédiat, et se

chronicisent chez 50 % d'entre eux. Dans 10 % des cas, les douleurs sont

identiques aux douleurs pré-amputation, surtout en l'absence d'analgésie

préopératoire. Une analgésie péri-opératoire avec clonidine intrathécale,

gabapentine ou kétamine par voie générale pourrait les améliorer.

• L'analgésie péridurale péri-opératoire (même débutée en préopératoire) ne

semble pas rédu1re le nsque de douleur fantôme.

VOIE TRANSCUTANÉE: VERSATIS®

• Emplâtre de lidocaïne 5 %.

• Mettre sur peau saine pendant 1 2 h.

• Indiqué dans les douleurs neuropathiques en particulier postzostériennes.

• Maxi: 3 emplâtres simultanés.

DOULEURS MUSCULAIRES------- ------Souvent

en rapport avec une atteinte osseuse et l'état grabataire.

• En association avec la kinésithérapie.

• T étrazépam : 1 /2-1 cp/ 8 h ; thiocolchicoside : 1 à 3 cp/j ; diazépam : 2 à

5 mg par 12 h; baclofène: 1 à 3 cp/j.

• Injection des zones gachettes avec un AL {lidocaïne 1 %, 1 à 2 ml).

QUESTIONNAIRE DN4

• Oui = 1 point et Non = 0 point.

• Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/1 O.

• Spécificité: 81,2%; sensibilité: 78 %.