Terminologie
Un noeud arthroscopique est réalisé en serrant un brin de fi l autour d’un second
brin. Pour une compréhension et une réalisation aisées, on utilisera les termes
suivants (2) :
– le brin axial, qui reste tendu et autour duquel le noeud est réalisé ;
– le brin libre, qui s’enroule autour du brin axial (fi g. 1).
Passe-noeud
Il s’agit d’un instrument essentiel. Il permet de pousser le noeud dans l’articulation
à travers la canule, puis de l’appliquer et le serrer. Il en existe deux types,
à un trou ou à deux trous.
– Passe-noeud à un trou : il s’agit d’un tube avec à une de ses extrémités un
anneau pour y placer le pouce. Il peut être glissé sur le brin axial pour pousser
le noeud ou sur le brin libre pour le tirer (fi g. 2).
– Passe-noeud à deux trous : deux tubes sont enfi lés l’un sur l’autre. Le tube
central est passé autour du brin axial et est poussé jusqu’au lieu de la suture. Le
brin libre forme la boucle désirée autour du tube central et le noeud est ensuite
poussé par le tube périphérique (fi g. 2).
Fils utilisés
Deux types de fi ls sont généralement utilisés (1-3) :
1) Fil non résorbable tressé en polyester (Ethibon®, Ticron®) : il a pour
avantage d’être plus souple, plus maniable, moins « glissant » et plus solide.
Les noeuds réalisés sont moins volumineux et plus serrés que ceux utilisant un
mono-fi lament à nombre égal de demi-clés. Il a en revanche un coeffi cient de
friction plus important.
2) Mono-fi lament résorbable (PDS II®, Maxon®) : les noeuds sont plus facilement
réalisés et serrés (fi l lisse), mais le risque de lâchage est plus grand (4). De
plus, une suture sous arthroscopie doit être solide 6 à 8 semaines (3). Un fi l, fût-il
lentement résorbable, est donc moins recommandé qu’un fi l non résorbable.
Noeuds
Typologie
Un noeud arthroscopique idéal est un noeud qui glisse facilement au sein de
l’articulation, puis ne lâche pas, une fois appuyé et serré.
Il en existe trois types :
– noeud coulissant ;
– noeud non coulissant ;
– noeud autobloquant.
Noeud non coulissant
Il ne coulisse pas, dès lors qu’il est apposé sur les tissus à suturer. Exemples :
Square knot, Revo knot.
Noeud coulissant
Il est utilisé pour affronter les tissus sous tension. Lors de sa réalisation, le brin
axial est tendu, alors que le brin libre est noué autour de celui-ci. Comme le
brin axial ne fait pas partie de la structure du noeud, le noeud, une fois serré,
peut descendre le long du brin axial, jusqu’à la position souhaitée. La tension est
ensuite appliquée au brin axial, alors que le pousse-noeud descendu sur le brin
axial, applique le noeud sur les tissus. Le noeud, une fois appliqué, est verrouillé
par une série de demi-clés. Exemple : Duncan loop.
Noeud autobloquant
Il s’agit d’une modifi cation du noeud coulissant. Un noeud coulissant peut se
desserrer avant la réalisation de la série de demi-clés qui le bloque. Ce type de
noeud a été développé pour assurer le noeud lorsque la tension est relâchée. Une
fois le noeud convenablement appliqué et les tissus mis en tension, la traction
sur le brin libre modifi e la confi guration du noeud : le brin axial se retourne
et le brin libre devient le nouveau brin axial. Pour certains auteurs, ce type de
noeud ne nécessite pas l’adjonction de demi-clés de sécurité, ce qui a pour avantage
de diminuer le volume du noeud. Exemple : SMC knot.
Les noeuds coulissants et autobloquants peuvent être descendus dans l’articulation
juste en tirant sur le brin axial. Cela peut endommager les tissus àsuturer, en appliquant trop de tension à ce niveau. Cette tension appliquée est
diminuée en poussant simultanément le noeud avec le pousse-noeud, tout en
tirant sur le brin axial (1).
Pousser le noeud ou tirer le noeud ?
Les noeuds peuvent être tirés ou poussés au sein de l’articulation. Les noeuds
coulissants et autobloquants sont en règle poussés dans l’articulation, alors que
les demi-clés sont plutôt tirées au sein de l’articulation.
Pour tirer le noeud, le pousse-noeud est positionné sur le brin libre. Il est
placé au-delà de la boucle et la tire ainsi au sein de l’articulation (fi g. 3).
Pour pousser le noeud, le pousse-noeud est positionné sur le brin axial
derrière le noeud et pousse la boucle dans l’articulation (fi g. 4).
Réalisation des demi-clés
La maîtrise de la technique des noeuds réalisés à une main est essentielle à la
réalisation de ces demi-clés. Les demi-clés à l’endroit et à l’envers sont réalisées
de la manière déjà décrite par ailleurs dans cet ouvrage (fi gs. 5 et 6).
Nouer et appliquer une demi-clé en arthroscopie (1)
1) Placer le pousse-noeud un trou sur le pouce de la main dominante, et le
brin libre dans la main non dominante ;
2) enrouler le brin axial autour des deux derniers doigts de la main dominante,
en laissant une longueur de
quatre travers de doigt entre l’extrémité
de la canule et la main (fi gs. 7 et 8) ;
3) réaliser une demi-clé à l’endroit
avec la main non dominante (brin
libre) (fi gs. 9, 10, 11, 12 et 13) ;
4) enfi ler le brin libre dans le
pousse-noeud, puis saisir l’extrémité
du brin libre avec la main non
dominante (fi g. 14) ;
Figs. 1 à 6 – Le brin libre s’enroule autour du
brin axial.
Passe-noeud à un ou deux trous.
Pour tirer le noeud, le pousse-noeud est
positionné sur le brin libre.
Pour pousser le noeud, le pousse-noeud est
positionné sur le brin axial derrière le noeud.
Demi-clé à l’endroit.
Demi-clé à l’envers.
5) maintenir la tension sur les deux brins, puis utiliser le pousse-noeud,
maintenu par la main dominante, pour faire glisser le noeud à travers la canule,
jusqu’à sa position défi nitive (fi gs. 15 et 16).
Fig. 7 – Nouer et appliquer une demi-cle en
arthroscopie. Enrouler le brin axial autour des
deux derniers doigts de la main dominante
Fig. 8 – Realiser une demi-cle a l’endroit avec
la main non dominante (brin libre).
Pour qu’un noeud soit sûr, il est important de maintenir la tension sur le
noeud tant que la boucle n’est pas serrée, en exerçant une tension sur le brin
axial.
Lorsque les noeuds sont assurés par des demi-clés, il est intéressant de réaliser
le past-pointing : il faut alors que le pousse-noeud soit placé au-delà de la position
du noeud, alors qu’une tension est appliquée sur les deux brins.
Il est important de ne pas emmêler les brins axial et libre, lorsque la demi-clé
est descendue, lorsque des demi-clés inversées sont réalisées ou lorsque les brins
sont échangés (le brin libre devient pour la demi-clé suivante le brin axial). Il
faut absolument toujours savoir quel est le brin axial et le brin libre. Si les brins
se croisent, le noeud ne se posera pas à plat et il se desserrera. La meilleure façon
de ne pas mêler les deux brins est de toujours garder le même fi l dans la même
main.
Enfi n, la résistance mécanique des noeuds dépend de leur confi guration
et du fi l utilisé. Des études biomécaniques ont été réalisées, et permettent au
chirurgien de faire son choix parmi les nombreux types de noeud décrits dans
la littérature (4-8).
0 commentaires:
Enregistrer un commentaire