Les noeuds sous arthroscopie

Les noeuds sous arthroscopie

P. Brunet

Introduction

De plus en plus d’interventions sont réalisées sous contrôle arthroscopique.

Les progrès des techniques et des ancillaires d’une part, la diminution de la

morbidité et la simplifi cation des suites postopératoires d’autre part, conduisent

les chirurgiens à proposer des interventions de plus en plus complexes en

arthroscopie.

Ainsi, de l’exploration et de la résection « simples », les orthopédistes sont

passés à la réparation par suture ou réinsertion : la réparation des ruptures de la

coiffe des rotateurs ou la suture méniscale en sont des exemples.

Des ancillaires permettent la réalisation de points trans-osseux ou la mise

en place d’ancre. Cependant, la réussite de l’intervention tient fi nalement en la

réalisation de noeuds solides et stables. En effet, il faut sous arthroscopie réaliser

des noeuds aussi effi caces que ceux réalisés à ciel ouvert, au risque de perdre le

bénéfi ce de cette chirurgie mini-invasive. La réalisation de ces noeuds nécessite

une technique rigoureuse et une courbe d’apprentissage.

Généralités

Principes généraux

Comme lors d’interventions à ciel ouvert, les noeuds doivent être serrés et

appuyés, afi n d’affronter les tissus à suturer pour obtenir leur cicatrisation.

Réaliser un noeud sous arthroscopie est plus complexe qu’à ciel ouvert car l’opérateur

doit successivement :

– construire le noeud à l’extérieur de l’articulation ;

– passer le noeud à l’intérieur de l’articulation par le biais d’une canule ;

– serrer le noeud dans l’articulation sous contrôle arthroscopique (1).

Quatre différentes causes d’échec des sutures existent et doivent être

évitées :

– le lâchage du noeud ;

– la rupture du fi l de suture ;

– la déchirure du tissu suturé ;

– l’arrachage de l’ancrage osseux.

Un « noeud sûr » est un noeud capable de ne pas se desserrer une fois qu’il

aura été achevé et qu’il sera mis en charge.

Trois facteurs défi nissent sa sûreté :

– la friction : un fi l tressé présente un coeffi cient de friction supérieur à celui

d’un mono-fi lament ;

– l’interférence interne : elle est liée au type de noeud et augmente avec la

longueur de contact entre les deux brins. De même, changer la direction des

demi-clés ou intervertir les deux brins accroissent l’interférence interne ;

– la tension entre chaque boucle du noeud : sa diminution entre chaque

demi-clé constituant un noeud conduit à une augmentation du risque de

desserrage.

La rupture est en règle liée à des forces de cisaillement. En effet, les noeuds

résistent mieux aux forces en traction qu’aux forces en cisaillement. Elle peut

survenir également en cas de fragilisation du fi l par des traumatismes répétés

(instrument, autre noeud, structure anatomique).

Les deux autres causes ne sont pas liées au fi l ou au noeud. Il faut comme à ciel

ouvert suturer des tissus sains après parage et s’assurer d’un bon ancrage osseux.