ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE
DES ANTI-ÉPILEPTIQUES
ANESTHÉSIE DU PATIENT ÉPILEPTIQUE _______ _
Périodes pré et postopératoires
• Principe: écourter au maximum l'interruption thérapeutique.
• Administration desanti-comitiaux habituels jusqu'à la prémédication (PM).
• Reprise précoce en postopératoire PO avant la 128 heure. A défaut : relais par
voie entérale si elle est possible (sirop, cp pilés, pas de forme LP), ou par voie
parentérale (valproate de sodium, phénobarbital, phénytoïne, lévétiracétam).
• Les molécules de dernière génération, vigabatrine, gabapentine, lamotrigine,
felbamate, oxcarbazépine n'existent pas sous forme injectable.
- Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible, relais IV par phénytoïne
ou fosphénytoïne, posologie (cf. ~tat de mal épileptique).
- Lamotrigine: si voie PO impossible relais par benzodiazépine (exemple
clonazépam: 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg
en IVL 5 min, puis 1 mglkg/ h).
• Vérifier: Na•, Ca••, glycémie, troubles métaboliques épileptogènes.
Période peropératoire
• ALR: possible, mais attention à la baisse du seuil épileptogène par l'anxiété
et au risque de résorption intravasculaire (intérêt d'une benzodiazépine IV
en prémédication).
• AG: peu perturbée par l'induction enzymatique. Il faut titrer les produits.
- Hypnotiques: thiopental, isoflurane. propofol. Éviter étomidate, kétamine,
Np. Sévoflurane déconseillé si épilepsie mal équilibrée.
- Consommation augmentée de morphiniques.
- La durée d'action des pachycurares est diminuée => monitorage.
• Crise peropératoire: exceptionnelle si prémédication et AG bien conduites.
- Elévation etC02 et T0
, rigidité, oedème cérébral.
- Traitement: 0 2, approfondissement AG, (si chirurgie cérébrale: sérum
froid in situ), correction glycémie ou natrémie, clonazépam, phénobarbital
ou phénytoïne.
PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUSTENTORIELLE
• L'incidence des crises en postopératoire est estimée entre 20 et 50%.
• Prophylaxie anticomitiale recommandée mais non démontrée.
En cas de traitement anticomitial préopératoire
Éventuellement clonazépam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption
du traitement habituel de plus de 12 heures.
En l'absence de traitement anticomitial préopératoire
• Risque comitial important (lésion corticale ... ) : prophylaxie 48-72 h avant
l'intervention jusqu'à la PM (ex phénytoïne 100 mg x 3/24 h, valproate de
sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lévétiracétam 500 mg x 2, phénobarbital1 00-
200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tôt possible en postopératoire.
• Durée du traitement: 2 à 4 j postopératoires si le patient n'a jamais convulsé.
• Pas d'indication de dosage plasmatique des molécules anticomitiales en
l'absence de convulsion sous traitement bien conduit.
• Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorlelle.
• Contre-indication relative du néfopam si risque comitial postopératoire. L'incidence
des crises convulsives sous néfopam est très faible et discutée.
• Pas d'association de l'oxcarbazépine ou de la carbamazépine avec le
dextropropoxyphène car risque de potentialisation des anti-épileptiques et
d'effets indésirables (confusion, vertiges, nausées).
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