Une tuméfaction cervicale d’allure inflammatoire

Une tuméfaction cervicale d’allure inflammatoire

Un jeune homme de 26 ans se présente en consultation

de chirurgie maxillo-faciale pour prise en charge diagnostique

et thérapeutique d’une tuméfaction cervicale gauche

(fig. 1). Ce patient est né au Maroc le 4 octobre

1978. Il est étudiant à Marseille depuis deux ans. Sans

antécédent médico-chirurgical particulier, hormis un

ulcère duodénal guéri. En décembre 2003, il a présenté

des algies dentaires traitées médicalement. Fin février

2004, il a consulté pour un gonflement cervical gauche

apparu très progressivement en deux mois, modérément

douloureux, non rythmé par les repas, sans écoulement.

Le patient présentait un état général convenable, sans

amaigrissement ni signe fonctionnel mis à part des sueurs

nocturnes.

À l’inspection la peau en regard de la voussure était

rouge, tendue et d’allure inflammatoire. À la palpation, la

masse de 7 cm, oblongue, était située à mi-hauteur du

bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa

consistance était élastique. La peau était chaude et la

tuméfaction était non adhérente aux plans superficiels et

profonds. La palpation était légèrement douloureuse. Il

n’y avait pas d’adénopathie cervicale palpable. À l’examen

stomatologique, l’ouverture buccale était normale,

l’hygiène dentaire faible et de nombreuses dents étaient

traitées. Le reste de l’examen était normal.

Le cliché panoramique dentaire (fig. 2), montrait une

34 incluse, une persistance de la racine de la 14 et une

carie de la 38. La radiographie du thorax et l’électrocardiogramme

étaient normaux. Un bilan biologique de première

intention montrait des globules blancs à 6,17 G/l

avec une formule normale, une hémoglobine à 14 g/dl,

une vitesse de sédimentation à 13 mm à la première

heure, une CRP modérément élevée à 8 mg/l. Un scanner

cervical sans puis avec injection montrait une masse de

7 cm de densité tissulaire en halo avec un centre hypodense

de nécrose (fig. 3a et b).

Figure 1 : Tuméfaction, d’allure inflammatoire, cervicale gauche.

 Vue antérieure.

Figure 2 : Panoramique dentaire. Noter la 1re prémolaire gauche incluse 

(34) et la carie sur la 3e molaire inférieure gauche (38).

Figure 3 : Scanner cervico-facial montrant 

la tuméfaction hypodense d’allure nécrotique 

en son centre. a) en coupe transversale. 

b) en coupe coronale.

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

RÉPONSE

Compte tenu de l’ensemble du tableau, le diagnostic le

plus probable est celui d’une tuberculose ganglionnaire. À

ce stade, le bilan suivant a été demandé. Les sérologies

HIV 1 et 2, brucellose et toxoplasmose étaient normales.

Les sérologies CMV et EBV montraient une séroconversion

ancienne. Le typage lymphocytaire était normal et le

dosage des anticorps anti-nucléaires était négatif. L’examen

cytobactériologique des crachats était négatif. Par

contre, l’intradermoréaction à la tuberculine (10 ui) était

phlycténulaire (fig. 4). La cytoponction a ramené un

liquide lactescent, de substance mucoïde très riche en

polynucléaires altérés et en éléments histiocytaires. L’examen

direct montrait une absence de BAAR et la culture

est restée stérile, y compris sur milieu de culture des

mycobactéries. Cependant, la cytoponction n’apportant

pas le diagnostic de certitude, une cervicotomie latérale

gauche a été réalisée, sous anesthésie générale et en

semi-urgence à titre diagnostique et thérapeutique. L’incision

a été réalisée le long du bord antérieur du muscle

sterno-cléido-mastoïdien. On a procédé à la mise à plat de

l’abcès et à un lavage abondant à l’eau oxygénée et à la

povidone iodée. La paroi de l’abcès, adhérente à l’aponévrose

du muscle, a été réséquée. La fermeture a été effectuée

en deux plans après pose d’une lame de drainage.

Nous avons profité de l’anesthésie générale pour procéder

à l’avulsion de la 38, de la 35 incluse et de la racine de la

14. La pièce a été envoyée en bactériologie et en anatomopathologie.

L’analyse montrait un infiltrat inflammatoire

comportant de nombreux granulomes constitués de

cellules macrophagiques, épithélioïdes et géantes avec

d’importants remaniements nécrotiques centraux riches

en lymphocytes et neutrophiles, sans prolifération tumorale.

Le tout était compatible avec une myco-bactériose et

le diagnostic retenu a donc été celui de tuberculose. Le

patient, n’étant pas contagieux, est sorti du service à cinq

jours et il a été traité en externe par une polychimiothérapie

antituberculeuse pendant 9 mois. En anecdote, on

notera que l’abcès a doublé de volume en quelques jours

lors de la réalisation de l’intradermoréaction à la tuberculine.

Ce patient a été revu au terme des 9 mois de traitement

et il a été conclu à une guérison clinique de la

tuberculose.

Figure 4 : Intradermoréaction à la tuberculine phlycténulaire du patient

FACE À CE CAS CLINIQUE, QUELLES SONT

LES PRINCIPALES ORIENTATIONS

DIAGNOSTIQUES ?

Pathologie cervico-faciale et stomatologique

Un abcès dentaire

Diagnostic évoqué devant le mauvais état bucco-dentaire.

Cependant, aucune dent ne présentait de granulome apical

et il n’y avait plus de douleur dentaire.

Kyste congénital du cou (notamment un kyste branchial

de la deuxième fente)

Il est évoqué ici devant sa position latérale, longeant le

bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien dans sa hauteur

médiane et son terrain de survenue à savoir un

homme jeune sans antécédent. On note ici l’absence de

fistule cutanée. Le prélèvement cytologique et l’analyse

anatomopathologique écartent le diagnostic.

Une adénopathie de drainage d’un foyer infectieux

de proximité

Tégument de la face, cuir chevelu et muqueuses. Ici, le

bilan clinique était négatif.

Une adénopathie métastatique prévalente

On peut également évoquer une adénopathie métastatique

prévalente d’un cancer de la cavité buccale et des

voies aéro-digestives supérieures, infirmée par l’histologie.

Pathologie systémique

Une adénopathie infectieuse

Particulièrement le virus de l’immunodéficience humaine,

chez ce patient jeune, mais la sérologie HIV était négative.

Une sarcoïdose

Notamment devant l’aspect histologique. On note que le

typage lymphocytaire est normal et que l’intradermoréac-

tion est négativée dans le syndrome de Löfgren.

La tuberculose ganglionnaire

C’est la localisation la plus fréquente des atteintes extrapulmonaires

de la maladie [1]. Elle se rencontre lors d’une

réactivation endogène de mycobactéries, jusqu’alors maîtrisées

par le traitement adapté d’une infection primaire

antérieure. Les conditions de cette réactivation sont

diverses : baisse de l’immunité lors d’une hémopathie

maligne, infection à VIH, diabète sucré non équilibré, malnutrition

ou médicaments immunodépresseurs comme les

chimiothérapies ou les glucocorticoïdes. Le terrain de survenue

est particulièrement le sujet jeune et transplanté

géographiquement. Au niveau clinique, les sueurs nocturnes,

l’apyrexie et le fléchissement de l’état général sont

évocateurs de tuberculose [2]. L’évolution reste souvent

locale avec une évolution vers la fistulisation. L’adénopathie

est de consistance molle et fluctuante. Elle peut être

parfois pseudo-maligne avec une taille importante et une

adhérence à la peau et au plan profond. On recherchera

toujours la présence d’un chancre en bouche car la voie

d’inoculation est souvent bucco-pharyngée. Le diagnostic

reste difficile car la radiographie du poumon est le plus

souvent normale ainsi que les prélèvements bactériologiques.

Une ponction de l’adénopathie ne permet pas toujours

l’identification du bacille de Koch [3]. En revanche,

l’intradermoréaction est le plus souvent phlycténulaire.

Une radiographie cervicale peut être utile dans les formes

anciennes en montrant des calcifications très caractéristiques.

Le foyer initial ayant disparu, le patient n’est souvent

pas contagieux et peut sortir avec un traitement

ambulatoire de neuf mois au total, comprenant deux mois

de quadrithérapie (isoniazide, rifampicine, éthambutol,

pyrazinamide) puis une bithérapie de rifampicine/isoniazide.

Un bilan de dissémination de la maladie devra être

réalisé à la recherche d’une atteinte systémique notamment

osseuse, rénale, génitale, méningée ou surrénalienne,

d’autres atteintes ganglionnaires et pulmonaires

(pleurésie) [4]. On évoquera également les infections à

mycobactéries atypiques (plus fréquentes chez les séropositifs

VIH) qu’il faudra commencer à traiter comme une

tuberculose ganglionnaire.

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Une tumeur exceptionnelle chez un nourrisson

Une tumeur exceptionnelle chez un nourrisson

Unusual tumor localization in a 3 month-old baby

H. Belajouza1,*, A. Slama1, R. Moatemri1, M. Bouzaı ¨ene2, M. Belghith3, A. Nouri3, H Khochtali1

Un nourrisson, aˆge´ de trois mois, de sexe masculin,

sans ante´ce´dent pathologique notable, a pre´sente´

une tume´faction du rebord alve´olaire maxillaire

gauche, apparue a` l’aˆge de deux mois, augmentant rapidement

de volume et geˆnant la succion.

Cette tume´faction, de 2 cm de diame`tre, qui soulevait la

le`vre supe´rieure et le seuil narinaire, e´tait indolore et non

inflammatoire (fig. 1).

L’e´tat ge´ne´ral du be´be´ e´tait conserve´, les aires ganglionnaires

cervicales libres, et le reste de l’examen clinique normal.

La tomodensitome´trie (fig. 2) montrait une oste´olyse maxillaire

parame´diane gauche, arrondie, de 18 mm de diame`tre et bien

limite´e. La matrice le´sionnelle, de densite´ tissulaire, se rehaussait

le´ge`rement apre`s injection de produit de contraste.

L’exploration chirurgicale, sous anesthe´sie ge´ne´rale, a mis en

e´vidence une tumeur ferme, blanchaˆtre, qui lors de la rupture

accidentelle de la paroi, a donne´ issue a` un tissu noiraˆtre

(fig. 3). L’exe´re`se de la le´sion a e´te´ suivie d’un curetage appuye´.

La pie`ce ope´ratoire a e´te´ adresse´e au laboratoire pour examen

anatomopathologique

Figure 1. Tume´faction du rebord 

alve´olaire maxillaire gauche soulevant 

la le`vre supe´rieure et le seuil narinaire.

Figure 2. TDM en coupe axiale montrant une 

oste´olyse maxillaire parame´diane gauche, arrondie, 

bien limite´e, de densite´ tissulaire, se rehaussant 

le´ge`rement apre`s injection de produit de contraste

Figure 3. Photo perope´ratoire montrant l’issu d’un 

tissu noiraˆtre lors de la rupture accidentelle de la 

paroi tumorale.

Quel est votre diagnostic ?

L’examen anatomopathologique a montre´ qu’il s’agissait

d’un progonome me´lanotique (tumeur neuroectodermique

me´lanotique), une tumeur be´nigne exceptionnelle. Environ

200 cas ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature.

Cette tumeur, de´crite en 1966 par Borello et Gorlin, re´sulterait

de la persistance anormale de cellules de la creˆte neurale

au niveau des maxillaires [1].

Actuellement l’origine neuroectodermique est admise par

l’OMS et repose sur des arguments biochimiques, histochimiques

et embryologiques [1].

La tumeur atteint surtout le nourrisson de moins de six

mois, mais peut eˆtre diagnostique´e chez l’adulte. Il n’y a

pas de pre´dilection de race ou de sexe [2].

Cliniquement la le´sion est indolente, avec une agressivite´

locale et une e´volution rapide tre`s caracte´ristique [3]. La

tume´faction est recouverte d’une muqueuse saine, posse`de

une consistance e´lastique et n’est pas fixe´e aux plans

profonds. L’existence d’une coloration pourpre, brune ou

meˆme bleue-noire peut e´ventuellement orienter le diagnostic.

La localisation habituelle hors syste`me nerveux central

est le maxillaire supe´rieur, mais les os du craˆne, la mandibule,

le fe´mur, l’e´pididyme, l’ute´rus, l’ovaire ou encore le

me´diastin peuvent e´galement eˆtre atteints [4].

L’examen tomodensitome´trique de´crit classiquement une

le´sion hypodense entoure´e d’une scle´rose marginale, sans

calcification ni he´morragie et non rehausse´e apre`s injection

du produit de contraste [2].

Du point de vue the´rapeutique, la majorite´ des auteurs

optent pour une chirurgie conservatrice, l’e´nucle´ation avec

curetage permettant la gue´rison dans la majorite´ des cas et

minimisant les risques de troubles de la croissance [1, 3-5].

C’est l’examen histologique qui donne le diagnostic de certitude.

On retrouve une population mixte, faite de cellules

rondes e´voquant par leur morphologie des neuroblastes et

des cellules polye´driques pigmentaires contenant des charges

me´laniques et ressemblant aux cellules pigmentaires

de l’e´pithe´lium re´tinien [2]. Les re´actions immunochimiques

s’ave`rent utiles au diagnostic. La biochimie re´ve`le fre´quemment

une e´le´vation du taux d’acide vanylmande´lique

(VMA), qui se normalise apre`s exe´re`se de la tumeur,

comme c’est le cas pour les autres tumeurs de´rivant de la

creˆte neurale telles que le neuroblastome, le ganglioneuroblastome

et le phe´ochromocytome [3]. Cette augmentation

du taux de VMA n’est toutefois pas pathognomonique.

Dans notre observation, le dosage du taux de VMA urinaire

en postope´ratoire e´tait normal, et ce a` plusieurs reprises.

Le diagnostic diffe´rentiel doit eˆtre pose´ avec le sarcome

d’Ewing, l’ame´loblastome le lymphome malin ou encore le

neuroblastome primitif, ou me´tastatique.

La be´nignite´ de cette tumeur doit eˆtre relativise´e ; en effet,

on a note´ la pre´sence de me´tastases dans 3 % des cas. Le

taux de re´cidives est d’environ 15 %, elles apparaissent dans

80 % des cas au cours des six mois suivant l’intervention

[5]. Elles re´sultent tre`s probablement du caracte`re incomplet

de l’exe´re`se chirurgicale.

Les suites ope´ratoires chez notre patient ont e´te´ simples et

l’enfant n’a pre´sente´ aucune re´cidive en deux ans de suivi.

Re´fe´rences

1. Aka GK, Adou A, Crezoit GE, Coulibaly N, Konan E, Assa A,

et al. Progonome me´lanotique : a` propos de trois cas. Rev Stomatol

Chir Maxillofac 1994;95:73–5.

2. Volk MS, Nielsen GP. Case records of the Massachusetts General

Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 7-

2001–A male infant with a right maxillary mass. N Engl J

Med 2001;344:750–7.

3. Dilu NJ, Bobe A, Sokolo MR. Progonome me´lanotique : a` propos

d’une volumineuse tumeur du nourisson. Rev Stomatol

Chir Maxillofac 1998;99:103–5.

4. Johnson RE, Scheithauer BW, Dahlin DC. Melanotic neuroectodermal

tumor of infancy: a review of seven cases. Cancer

1983;52:661–6.

5. Belajouza H, Slama A, Moatemri R, Bouzaiene M, Belghith M,

Nouri A, et al. Epididymal melanotic neuroectodermal tumor

of infancy. Hum Patholo 1985;16:416–20.

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Une tumeur gingivale atypique

Une tumeur gingivale atypique

Y. Jeblaoui*, S. Haddad, N. Ben Neji, G. Besbes

Observation

Mlle M.Z., aˆge´e de 32 ans, ope´re´e d’une tume´faction maxillomandibulaire

gauche a` l’aˆge de sept ans, a e´te´ hospitalise´e

pour exploration d’une tume´faction gingivale droite, e´voluant

depuis trois mois, sans notion d’alte´ration de l’e´tat

ge´ne´ral.

La tume´faction e´tait jugale droite oblongue, ferme, indolore,

mesurant 7 cmde grand axe et peu mobile (fig. 1a). En bouche,

une tumeur gingivale bourgeonnante occupait les secteurs

pre´molomolaires supe´rieur et infe´rieur droits (fig. 1b). Une

mauvaise hygie`ne buccale avec halitose e´tait note´e. Cette

tumeur e´tait ferme, homoge`ne, indolore, peu mobile, sessile,

de surface lisse, recouverte par une muqueuse rose´e d’aspect

normal, sans ulce´rations, ni induration pe´riphe´rique.

La patiente e´tait e´dente´e a` gauche. A`

droite, deux pre´molaires

mobiles e´taient enfouies dans la tumeur. La mastication

et l’e´locution e´taient entrave´es. Le reste de l’examen

clinique e´tait sans particularite´. Le bilan biologique montrait

une ane´mie ferriprive.

Figure 1. a Tume´faction jugale droite importante. b Aspect bourgeonnant 

polylobe´ de la tumeur gingivale

Figure 2. a Panoramique dentaire montrant la lyse de tout l’os alve´olaire. 

b Tomodensitome´trie montrant une tumeur polylobe´e, prenant le 

contraste et se de´veloppant en vestibulaire et en palatin, refoulant la 

langue du coˆte´ oppose´.

A`

la radiographie panoramique, on notait la pre´sence du coˆte´

droit d’une oste´olyse de tout l’os alve´olaire avec quelques

dents « suspendues » (fig. 2a). La tomodensitome´trie a

confirme´ la pre´sence d’une volumineuse masse tissulaire,

prenant le contraste de fac¸on he´te´roge`ne et ame´nageant

plusieurs lobes se´pare´s par des septa, se rehaussant de fac¸on

intense (fig. 2b).

L’exe´re`se chirurgicale de la le´sion a e´te´ re´alise´e sous anesthe

´sie ge´ne´rale avec extraction de toutes les dents concerne

´es. L’examen anatomopathologique a montre´ une

muqueuse gingivale reveˆtue par un e´pithe´lium malpighien

ulce´re´ et un tissu de granulation richement vascularise´,

inflammatoire, comportant essentiellement des plasmocytes,

des polynucle´aires neutrophiles et des e´osinophiles. Le

chorion pre´sentait des remaniements fibrohyalins, des foyers

he´morragiques et de larges plages de plasmocytes.

Les suites ope´ratoires ont e´te´ banales, mais la patiente a

ensuite e´te´ perdue de vue.

Quel est votre diagnostic ?

Re´ponse

Le diagnostic retenu a e´te´ celui d’une e´pulis ge´ante.

E´

tymologiquement, l’e´pulis est une le´sion qui sie`ge a` la

surface des gencives (e´pi = dessus, oulon = gencive). C’est

une pseudotumeur be´nigne hyperplasique et circonscrite des

gencives, de nature inflammatoire et qui re´pondrait a` un

phe´nome`ne irritatif [1–3].

Les e´pulis ge´antes sont exceptionnelles dans les pays occidentaux

et ne diffe`rent des autres e´pulis que par leur

volume. Il n’existe aucune diffe´rence sur le plan anatomopathologique

entre les deux entite´s [4].

Le diagnostic est d’abord clinique, mais seul l’examen histologique

permet un diagnostic pre´cis et rassure sur l’absence

de malignite´ [1,2]. Certains carcinomes e´pidermoı ¨des peuvent

se pre´senter sous la forme d’une e´pulis « banale ».

On distingue quatre types histologiques d’e´pulis :

� inflammatoire ;

� vasculaire ;

� fibreux ;

� l’e´pulis a` cellules ge´antes ou mye´loplaxes [1,3].

Le cas de notre observation correspond a` une e´pulis inflammatoire.

Guillaume de Plaisance semble avoir fait la premie`re description

d’e´pulis ge´ante en 1279. Il de´crit « une tumeur

fongueuse plus grosse qu’un oeuf d’oie au niveau de la

gencive de la maˆchoire » [4].

Cette pathologie atteint le plus souvent des patients de sexe

fe´minin, qui consultent pour une tume´faction de la face avec

une geˆne a` l’e´locution et la mastication [4].

L’affection est toujours indolore, sans durete´ ligneuse ou

induration, ni ade´nopathies satellites [1].

Le sie`ge de cette pseudotumeur est plus souvent maxillaire

que mandibulaire et plus vestibulaire que palatin ou lingual

[4].

L’e´tiopathoge´nie reste mal connue, mais elle re´sulterait de la

re´paration imparfaite d’une le´sion gingivale. L’e´pulis ge´ante

est souvent associe´e a` une ane´mie, a` une hypere´osinophilie

d’origine parasitaire, ou a` l’impre´gnation oestroge´nique de

la grossesse et a` une mauvaise hygie`ne buccodentaire [1,3,4].

Cantaloube et al. comparent cette le´sion a` une cicatrice

che´loı¨de et pensent qu’il s’agit d’une de´viation du processus

normal de cicatrisation [4].

L’e´pulis est une tumeur a` point de de´part alve´olaire osseux,

meˆme si l’expression clinique est muqueuse. Pour cette

raison, le traitement doit prendre en compte les trois

composantes : osseuse, dentaire et muqueuse [5].

L’imagerie permet de pre´ciser l’e´tendue de la destruction

alve´olaire et d’orienter la conduite vis-a`-vis des dents adjacentes

susceptibles de pre´senter une alve´olyse importante,

ne´cessitant leur avulsion.

Le traitement de l’e´pulis est chirurgical : c’est l’ablation

de la tumeur, de son pe´dicule et de sa base d’implantation

avec un curetage soigneux de l’os alve´olaire pathologique

[1,5].

Ambroise Pare´ (1510–1590) a de´crit cette technique : « il faut

la lier et la serrer avec un fil double, jusqu’a` ce qu’elle tombe

puis en caute´riser la racine, sans quoi elle reviendrait » [4].

Les facteurs d’irritation locale paraissent de´terminants

et doivent donc eˆtre supprime´s (tartre, carie, racine

re´siduelle. . .). Une attention particulie`re doit eˆtre porte´e a`

l’hygie`ne buccodentaire [1,5].

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Une volumineuse tuméfaction cervicale chez un adulte

Une volumineuse tuméfaction cervicale

chez un adulte

N. Nimeskern, A. Gleizal, J-L. Béziat

OBSERVATION

Un homme de 58 ans consulte en novembre 2002 pour

une volumineuse tuméfaction cervicale paramédiane droite.

Cette masse est apparue trois ans plus tôt dans la région

hyoïdienne et a augmenté progressivement de volume en

s’étendant du côté droit. Elle s’accompagne depuis peu

d’une gêne à la déglutition qui motive la consultation.

À l’examen clinique :

— Inspection : la tuméfaction se situe à droite (fig. 1),

juste sous le bord basilaire, en avant du bord antérieur du

muscle sterno-cléido-mastoïdien, à cheval sur les régions

hyoïdienne et sous-mandibulaire, à distance de la clavicule

en bas. Elle est ovalaire et mesure environ 7 centimètres

de grand axe antéro-postérieur.

— Palpation : la tuméfaction est rénitente, polylobée.

— Mobilisation : la tuméfaction est fixée aux plans profonds

mais on n’observe pas d’adhérences cutanées.

L’examen endo-buccal est normal. L’examen laryngé au

miroir montre une simple voussure de l’épiglotte soushyoïdienne

avec absence d’effraction laryngée. L’orthopantomographie

est normale. L’échographie montre une

lésion sous-mandibulaire droite polykystique mesurant 52

par 35 millimètres. Le scanner confirme ces images

(fig. 2). Il objective bien plusieurs gros kystes séparés les

uns des autres par des cloisons épaisses et accolés en

grappe. Ils occupent toute la région sous-mandibulaire

droite et présentent une extension descendant dans la

région para-médiane droite au niveau du cartilage thyroïdien

jusqu’à l’isthme thyroïdien. La lésion se prolonge

dans la région sous-glottique et présente des rapports

étroits avec l’os hyoïde. La glande thyroïde et la glande

sous-mandibulaire droite sont normales. Enfin, une cytoponction

montre un liquide de kyste sans éléments spécifiques

ni contingent tumoral.

Quels diagnostics évoquez-vous ?

Figure 1 : Aspect clinique : 3/4 face.

Figure 2 : Scanner cervical avec injection. a) coupe horizontale passant 

par le larynx ; b) coupe sagittale ; c) coupe frontale.

RÉPONSE

Devant une tuméfaction cervicale, différents diagnostics

peuvent être évoqués :

Pour les tuméfactions latérales

Un kyste des premiers ou deuxième arcs branchiaux :

l’aspect radiologique et la localisation sont compatibles

mais le diagnostic est habituellement plus précoce.

Une atteinte infectieuse ou tumorale des glandes

salivaires : l’histoire clinique ne va pas dans ce sens et la

glande sous-mandibulaire droite est normale au scanner.

Une pathologie vasculaire : phlébectasie jugulaire,

tumeur du glomus carotidien, lymphangiome kystique,

angiome, malformation artério-veineuse ont des aspects

cliniques et radiologiques différents et spécifiques.

Pour les tuméfactions médianes

Un kyste du tractus thyréoglosse : la présentation clinique

et les aspects radiologiques sont compatibles, bien que le

patient soit déjà âgé pour cette pathologie habituellement

observée chez l’enfant. Un kyste dermoïde : il siège habituellement

sur la ligne médiane du plancher buccal antérieur

et il n’a pas un aspect polykystique à l’imagerie.

La pathologie thyroïdienne : elle n’a pas non plus un

aspect polykystique et est habituellement située plus bas.

De plus, le scanner montre une thyroïde normale.

Les pathologies thymique ou parathyroïdienne sont situées

dans la région cervicale basse. Une laryngocèle externe, un

kyste bronchogénique auraient un contenu aérique.

Des pathologies ubiquitaires peuvent aussi

être évoquées

Adénopathie, lipome, hématome, kyste sébacé, kyste épidermique,

abcès ou cellulite, tumeur nerveuse : elles sont

peu probables compte tenu de la clinique et de l’imagerie.

Lequel vous paraît le plus probable ?

Devant ce tableau de tumeur liquidienne polykystique

apparue dans la région hyoïdienne, ayant des rapports

étroits avec l’os hyoïde et une extension laryngée, le diagnostic

le plus probable est celui de kyste du tractus thyréoglosse

(KTG). Une cervicotomie exploratrice s’impose

dans un but diagnostic et thérapeutique. Elle est réalisée le

27 mars 2003 sous anesthésie générale par une incision

cervicale en T inversé. La lésion est facilement clivée des tissus

environnants. Elle est très adhérente à l’os hyoïde dont

on résèque le tiers médian ainsi qu’un fin prolongement

fibreux se dirigeant vers la base de la langue sur presque

deux centimètres. L’examen anatomopathologique de la

pièce opératoire montre des follicules thyroïdiens dans les

parois des kystes confirmant le diagnostic de kyste du tractus

thyréoglosse. Les KTG sont des tumeurs bénignes développées

à partir de reliquats embryonnaires du canal

thyréoglosse, vestige de la migration de l’ébauche thyroïdienne

de la base de la langue à la région cervicale basse.

Soixante [1] à 80 % [2] des KTG surviennent durant les

deux premières décennies de la vie, mais des résidus du

canal thyréoglosse sont retrouvés chez 7 % des sujets adultes

[2]. Ils doivent donc être évoqués systématiquement

devant une masse cervicale chez l’adulte [3]. Les KGT sont

le plus souvent médians et sous-hyoïdiens. Ils peuvent

cependant se situer dans les régions sus-hyoïdiennes ou

linguales et se latéraliser lors de leur développement [3].

Les KTG entretiennent des rapports intimes avec l’os

hyoïde qu’ils peuvent traverser [3]. L’échographie et le

scanner montrent habituellement des images kystiques

hypodenses uniques ou multiples de taille variable. Des

zones solides peuvent coexister. L’IRM n’est pas nécessaire

au bilan [3]. L’examen cytologique du contenu kystique

montre habituellement un liquide pauci-cellulaire, avec un

ratio cellules inflammatoires, cellules épithéliales élevées

[4]. Le bilan doit s’assurer qu’il existe bien une glande thyroïde

normale car les KTG peuvent contenir dans leurs

parois des tissus thyroïdiens ectopiques constituant la seule

source hormonale. En cas de doute, une scintigraphie thyroïdienne

s’impose [3, 5]. L’évolution spontanée des KTG

se fait vers l’accroissement en taille, l’infection et la fistulisation

à la peau [3]. Les répercussions fonctionnelles, à type

de phénomènes compressifs sont très rares [3]. Les dégénérescences

sont évaluées à moins de 1 % chez l’adulte

[4]. Le traitement de référence reste l’intervention de

Sistrunk [1, 3]. Elle consiste à réséquer avec le KTG, le

corps de l’os hyoïde et un cône tissulaire en arrière de

l’os hyoïde sur le trajet supposé du tractus. Cette technique

apporte un taux de récidive inférieur à 10 %. Les

facteurs de récidive retrouvés sont l’exérèse simple, les

épisodes infectieux antérieurs et la rupture peropératoire

du kyste [2]. Le diagnostic n’est confirmé que par la présence

de follicules thyroïdiens pariétaux à l’examen anatomopathologique

de la pièce opératoire [2, 4].

RÉFÉRENCES

1. Lemaître A. Pathologie du plancher buccal. In: Piette E,

Reychler H, editors. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale.

Bruxelles : De Boeck Universités, 1991:975-1009.

2. Ducic Y. Thyroglossal duct cysts in the elderly population. Am J

Otolaryngol, 2002;23:17-9.

3. Lebeau J, Raphaël B et Bettega G. Kystes et fistules congénitaux

de la face et du cou. Encycl Méd Chir (Elsevier Paris), Stomatologie,

22-037-H-10,1999,11p.

4. Yang YJ, Haghir S, Wanamaker JR, Powers CN. Diagnosis of

papillary carcinoma in a thyroglossal duct cyst by fine-needle

aspiration biopsy. Arch Pathol Lab Med, 2000;124: 139-42.

5. Lim-Dunham JE, Feinstein KA, Yousefzadeh DK, Ben-Ami T.

Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes

ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst. AJR Am

J Roentgenol, 1995;164:1489-91.

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