Mécanismes lors de l’accouchement

Mécanismes lors de l’accouchement

Mécanismes tissulaires physiologiques

Comme nous l’avons dit précédemment, l’accouchement est une période qui
nécessite un passage au travers des fibres musculaires périnéales, et par conséquent,
leur élasticité.
Les mécanismes qui seront décrits ici correspondent à un accouchement en
présentation céphalique uniquement.
Tout d’abord, la progression de la tête foetale est aidée par la tonicité des
muscles du diaphragme pelvien qui permettent de guider la présentation en la faisant
tourner dans le sens du dégagement. Leur tonus a aussi pour rôle de modérer la
descente du foetus afin de laisser le temps aux tissus de s’adapter à la tête foetale.
Cependant, le périnée doit tout de même être suffisamment relâché afin de ne pas
empêcher la descente du foetus.
Ensuite, lors des efforts de poussée, la souplesse des muscles périnéaux entre
en jeu. A cet instant, les fibres musculaires vont subir une distension très importante
pour laisser passer la tête foetale. Il existe un relâchement des muscles élévateurs de
l’anus, associé à un étirement de l’arc périnéal sous l’influence des pressions
appliquées sur le périnée par la tête foetale. Lorsque la présentation progresse, la tête
foetale vient appuyer sur le périnée et est à l’origine de son ampliation. Ce phénomène
se déroule en deux étapes. L’ampliation survient en premier lieu au niveau du périnée
postérieur qui se distend, puis bombe sous l’effet de l’appui de la tête foetale. On
observe un amincissement de la paroi du périnée postérieur, l’ouverture de l’anus et
l’augmentation de la distance ano-vulvaire. Il se produit aussi une mise en tension du
noyau fibreux central du périnée qui se trouve comprimé par la tête foetale. En second
lieu intervient l’ampliation du périnée antérieur. Il s’amincit de la même façon que le
périnée postérieur, mais son ampliation est plus limitée. A ce moment, le périnée
amplié constitue un canal musculo-cutané périnéal permettant le passage du foetus.
Après le dégagement de la tête, la rétractation du périnée se fait peu à peu.

Muscles du plancher périnéal au moment de l’expulsion

Mécanismes des traumatismes périnéaux

Nous avons vu que le périnée subit d’importants étirements et pressions au
moment de l’expulsion. C’est pourquoi il s’agit d’une épreuve qui peut laisser des
séquelles.
Les traumatismes peuvent toucher les différents tissus du périnée : la muqueuse du
vagin, la peau, les muscles ou bien le noyau fibreux central du périnée.
Il existe plusieurs types de déchirures selon les tissus atteints :

Les déchirures simples (ou du 1er degré) que l’on peut subdiviser en 3
catégories selon leur importance :
 Seules la peau et la muqueuse vaginale sont touchées.
L’atteinte de la muqueuse vaginale se situe dans sa partie postérieure et s’établit à
partir de l’hymen. Il s’agit d’une déchirure au niveau de la fourchette vulvaire.
 Il existe une atteinte du muscle bulbo-spongieux et de la partie
antérieure du noyau fibreux central du périnée
 Le noyau fibreux central du périnée est totalement rompu.

Lorsque le muscle sphincter externe de l’anus est lésé, il s’agit d’une déchirure
complète (ou du 2ème degré).
On parle de déchirure complète compliquée (ou du 3ème degré) quand la
muqueuse anale est atteinte.

Plusieurs éléments favorisent la survenue de traumatismes périnéaux :

la primiparité

la fragilité des tissus périnéaux

une distance ano-vulvaire courte

une ogive pubienne fermée qui oblige la tête foetale à occuper la partie
postérieure de l’excavation pelvienne

la macrosomie ou les présentations dystociques

l’expulsion trop rapide ou trop longue

les extractions instrumentales et les manoeuvres
De plus, l’épisiotomie ne protège pas le périnée de déchirures si elle est trop petite ou
faite trop tard.
Enfin, on peut noter l’importance des conséquences des lésions périnéales
dans le post-partum, puisque l’intégrité anatomique et fonctionnelle des muscles
périnéaux est retrouvée un mois après l’accouchement avec un périnée intact, contre
trois à six mois lors de lésions.