Les effets secondaires et les risques selon le vaccin

Les effets secondaires et les risques selon le vaccin

Les effets secondaires peuvent être fréquents (fièvre post vaccinale) mais le plus souvent
modérés. Les accidents, parfois gravissimes, restent exceptionnels, même si l'histoire a
retenu quelques faits graves.

La variole

La variole est considérée comme éradiquée depuis 1977. La vaccination n'est donc plus du
tout pratiquée même si des stocks de vaccins sont conservés en cas de résurgence. Les
complications suivantes ressortissent donc plutôt à l'histoire de la médecine :
• Encéphalite postvaccinale ( fréquence entre 1/4704 et 1/40.710 (en Allemagne), entre
1/25.000 et 1/150.000 (aux USA) 
• Eczéma vaccinatum (fréquence 1/26000) 

• Survenue de cancers (surtout lymphosarcome, tumeurs cutanées au niveau des
scarifications)

Le BCG

• Ostéites (1/21 800 (en Finlande), 1/28 270 (en Suède))
• Bécégites [35] : La bécégite disséminée est une complication très grave, parfois mortelle,
survenant dans un tiers des cas chez des enfants présentant un déficit immunitaire
combiné sévère (DICS) ; le nombre total de bécégites disséminées est estimé à une
douzaine de cas par an en France. La bécégite s’observe le plus fréquemment chez des
enfants vaccinés avant l’âge de 6 mois, voire d’un an.
Il existe une utilisation abusive du terme "bécégite" pour désigner des réactions
post-vaccinales attendues : inflammation, adénopathies (ganglions), abcès voire
suppuration pouvant laisser souvent une cicatrice indélébile. Ce type de réaction attendue
ne nécessite en aucun cas de traitement et guérit spontanément même si le délai de
guérison de la réaction post-vaccinale peut être long (parfois plusieurs mois) .

Le Di- Te- Per (DTCoq en France)

Les effets secondaires pouvant avoir lieu dans certains rares cas sont surtout dus au vaccin
anti-coqueluche (Per)
• Accidents neurologiques aigus importants (survenant dans 80,5% des cas dans les 24
heures de l’injection) : convulsions, retard intellectuel sévère à modéré, hémiplégie
permanente
• Encéphalopathies aiguës
Ses réactions sont rarissimes avec le nouveau vaccin anti-coquelucheux acellulaire.
Le choc anaphylactique n'est pas spécifique de la vaccination coquelucheuse (PER). Il peut
s'observer chez des personnes susceptibles au même titre qu'avec n'importe quel autre
vaccin, médicament ou produit.

Le vaccin anti- polio

La première campagne de vaccination de masse anti-poliomyélite, dans les années 50, a été
marquée par la fourniture d'un important lot défectueux (virus vivant non atténué)
aboutissant à près de 220 000 contaminations dont 70 000 malades, 164 paralysies sévères
et 10 décès  .
• Risque de transmission à l’entourage (si vaccin à base de virus vivant atténué)
• Contamination malencontreuse par le SV40 (simian virus 40 (virus inoffensif pour le
singe mais oncogène pour l'homme, bien qu'à ce jour, aucune étude n'ait démontré une
augmentation du risque de cancer chez ceux ayant reçu le vaccin contaminé))
• Dermatites généralisées
• Douleurs articulaires près des sites d’injection
• Réactions anaphylactiques
• Réactions neurologiques : convulsions, polynévrites, myélite transverse, paralysies
faciales, syndrome de Guillain-Barré, panencéphalite sclérosante subaigüe
Le syndrome de Guillain-Barré est souvent cité comme "effet indésirable d'une vaccination"
bien qu'aucune preuve scientifique n'ait, à ce jour, démontré l'existence d'un lien de cause
à effet.

Vaccination contre Rougeole- Oreillons- Rubéole (ou vaccin ROR)

• Purpura thrombocytopénique ( thrombocytopénie = chute du nombre des plaquettes
sanguines) 
• Complications articulaires
• Méningites

La vaccination anti- hépatite B

Les effets secondaires de la vaccination contre l'hépatite B sont   :
• arthrites
• lichen plan, érythème noueux
• glomérulonéphrite
• PAN, péricardites aiguës, vascularites
• thrombocytopénie
• aucun lien de causalité directe entre sclérose en plaque et vaccin anti-hépatite B n'est
établi à ce jour ; le professeur Didier Houssin, directeur interministériel à la lutte contre
la grippe aviaire en France, a averti en septembre 2008 d'une action en réponse à une
étude identifiant un risque de sclérose en plaque chez l'enfant après vaccination contre
l'hépatite B[46] . L'équipe du Pr Marc Tardieu, de l'hôpîtal Bicêtre, retrouvait en 2008 lors
d'une étude que la vaccination contre l'hépatite B n'augmentait pas de façon générale le
risque de démyélinisation du système nerveux central dans l'enfance, mais retrouvait que
l'un des vaccins contre l'hépatite B, Engerix B, semblait augmenter ce risque,
particulièrement pour les scléroses en plaque confirmées sur le long terme  . Selon ces
travaux, qui démontreraient pour la première fois un tel risque chez l'enfant, celui-ci
subsisterait trois ans après la vaccination. Le professeur Houssin précise qu'"il n'y a pas
de remise en cause de la recommandation vaccinale".
La Commission de pharmacovigilance de l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (Afssaps), puis le Comité technique des vaccinations, sont

actuellement en charge de la question. Le vaccin contre l'hépatite B reste recommandé
en France pour tous les enfants âgés de 2 mois à 13 ans, ainsi que pour les personnes
"à risque".
A noter que de façon permanente les autorités médicales mettent en balance les
risques et les bénéfices de chaque vaccin et sont amenés à en abandonner certains
(variole, choléra par exemple) et à en recommander d'autres (méningites A et C par
exemple).

La vaccination antiamarile (vaccination anti fièvre jaune)

Les réactions suivantes ont été observées  :
• réactions postvaccinales minimes : vers le sixième jour, il peut y avoir une poussée
fébrile avec céphalées et dorsalgies qui disparaissent après 1 à 2 jours
• réactions allergiques : rash, érythème multiforme, urticaire, angioedème, asthme (rares cas)
• réactions d’Arthus caractérisées par un oedème et une nécrose au point d'injection moins
de 24 heures après la vaccination
• risque d’encéphalite particulièrement élevé chez les jeunes enfants

La vaccination antigrippale

• réactions d’hypersensibilité
• syndrome de Guillain-Barré
Même remarque pour ce dernier syndrome que celle mentionnée pour le vaccin polio.  .

La vaccination anti- HPV

Autorisés en 2006 en Europe et aux Etats-Unis, les effets secondaires des vaccins contre le
papillomavirus humain sont actuellement mal connus et sujets à controverse. Dans
l'hypothèse (février 2009) de la firme Merck & Co. qui commercialise le Gardasil, ce produit
est sûr. De même pour GlaxoSmithKline qui commercialise le Cervarix. Au 31 décembre
2008, la CDC enregistre aux Etats-Unis 32 rapports de décès parmi les femmes ayant reçu
le Gardasil  . Il n'y a pas de lien scientifique établi entre les décès et le vaccin mais le
NVIC relève une fréquence significativement supérieure de déclarations d'effets
secondaires pour le Gardasil, en comparaison à celles qu'elle a reçu pour un autre vaccin
adressé aux personnes du même âge, le Menactra. Deux décès ont par ailleurs été signalé
en Europe également. Suite à l'un de ces décès en Autriche et à un rapport mettant en
doute l'efficacité de cette vaccination, l'Autriche ne rembourse plus ces vaccins. Après
analyse de ces faits, la vaccination reste cependant conseillée par la FDA et l'EMEA mais
ces organismes continuent d'être attentifs.

L'opposition à la vaccination

La proportion de personnes opposée aux vaccinations tend à croître mais reste
marginale (moins de 3% des parents aux États-Unis en 2004[53] , avec une grande disparité
régionale, cette proportion pouvant atteindre près de 20% dans certains endroits  ).
Cette opposition repose essentiellement sur la crainte d'effets secondaires[55] plus ou moins
importants, comme la controverse concernant autisme et vaccins.
Un autre type d'argument donné est l'opposition, de principe, à toute obligation.

Cette opposition semble plus importante dans les classes socio-professionnelles les plus
élevées  .
Le rôle informatif des professionnels de santé est important : si ces derniers ne sont pas
eux-même convaincu de l'intérêt des vaccins, le taux d'opposition de leurs patients
augmente alors sensiblement  .

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Vaccins et santé publique

Vaccins et santé publique

En 2002[réf. nécessaire], les décès par pneumonie sont estimés à 2 millions d'enfants par
l'OMS[21] (chiffre OMS). Cela représente 18 % de la mortalité infantile totale annuelle.
L'OMS accueille favorablement le développement de vaccins efficaces pour prévenir ces
infections tels qu'un vaccin anti pneumoccocique. Selon une étude, un vaccin
antipneumoccocique conjugué peut réduire la mortalité et les hospitalisation pour
pneumonie.
Les deux principales maladies qui auraient pu bénéficier d'une vaste campagne de
vaccination sont la rougeole et l'hépatite virale B (près de 300000 décès d'enfants pour
chacune d'entre elles).
En France, l'INSERM estime que les vaccinations ont, depuis 1950, contribué à diviser par
30 ou plus la mortalité due à certaines maladies infectieuses, comme le montre le tableau
suivant :

Le rôle de la vaccination est moins clair dans d'autres cas : en regardant bien l'évolution de
la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays),
on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de
la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des
conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc [22] ,[23] ,[24] . Sur la base d'études
faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS),
certains [Qui ?] pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000
personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de
différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu

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Vaccins obligatoires

Vaccins obligatoires

A noter que certaines professions (égoutiers, professions médicales...) doivent avoir des vaccins supplémentaires par rapport au reste de la population.

En Europe

Vaccins obligatoires en Europe[17] :
• Allemagne : aucun
• Belgique : poliomyélite
• Danemark : aucun
• Espagne : aucun (vaccinations demandées à l'inscription dans un établissement scolaire,
mais sans obligation légale)
• Finlande : aucun
• Royaume-Uni : aucun
• Irlande : aucun
• Islande : aucun
• Italie : diphtérie, hépatite B, polio, exigées pour établissements scolaires
• Luxembourg : aucun
• Pays-Bas : aucun
• Portugal : diphtérie, tétanos pour enfants de 12 à 18 mois
• Suède : aucun
• Suisse : aucun

En France

Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les autorités sanitaires assurent que le rapport bénéfice/risque est suffisamment significatif. L'inobservation des prescriptions vaccinales expose à des sanctions pénales ou administratives, notamment au retrait de l'autorité parentale, à la déscolarisation, au renvoi d'une administration, à une amende ou à une peine privative de liberté. L'obligation de vaccination a entraîné la création de groupements de personnes opposées à son aspect systématique, comme par exemple la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations qui invoque la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne qui instaure une clause de conscience.
Trois vaccins sont obligatoires (à partir de 18 mois):

• Les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
Ces trois vaccins sont traditionnellement administrés simultanément dans l'enfance au seindu DT Polio de Sanofi-Pasteur. Cependant il est très difficile de ne pratiquer que les seuls vaccins obligatoires, en effet ce produit (le seul vaccin "DTP" sans aluminium) n'est plus commercialisé par son fabriquant qui l'a pour le moment retiré du marché depuis courant 2008 suite à une recrudescence d'allergies dont il serait responsable. A noter que le vaccin de remplacement Revaxis n'a pas d'homologation pour une administration à des enfants de moins de six ans. Ces 3 vaccins sont en général inoculés en même temps que les vaccins non obligatoires contre la coqueluche et l'Haemophilus influenzae B au sein d'un vaccin dit "pentavalent" (cinq actions). Suite à l'éradication totale de la variole dans le cadre d'un programme mondial de l'OMS, le vaccin contre cette maladie n'est plus requis. Deux souches sont cependant conservées dans des laboratoires américains et russes dans un but de recherche.
La vaccination contre le BCG (bacille Calmette Guérin : tuberculose) n'est plus  obligatoire depuis 2007.
Depuis 2007 l'assurance maladie prend en charge la vaccination contre les Papilloma Virus des jeunes filles de 14 ans (et celles de 15 à 23 ans en rattrapage si leur activité sexuelle est débutée depuis moins d'un an). Cette vaccination coûte environ 407 € par jeune fille vaccinée[18] en 2009, remboursable à 65 %[19] .
Depuis que l'Assurance maladie prend en charge à 100 % le vaccin contre la grippe chez des personnes ciblées, la mortalité liée à cette maladie a fortement chuté : moins de 230 décès par an (hiver 2004-2005), contre 25000 en moyenne dans les années 1970. [réf. nécessaire]

Autres pays

• Contre le choléra : « La vaccination contre le choléra n'est plus disponible en France, compte tenu de sa faible efficacité et de l'abandon (justifié) de l'obligation de se vacciner pour la quasi totalité des pays (en tout cas pour du tourisme) ». [20]
• Contre la fièvre jaune : antiamarile
• Contre la typhoïde.
La vaccination antiamarile est un problème complexe qui ne touche pas seulement les pays étrangers à forte endémicité. Dans certains territoires français d'Outre-Mer (Guyane) cette vaccination reste obligatoire compte tenu du risque élevé de contamination. Certains pays, non-endémiques pour la fièvre jaune, exigent des migrants une vaccination antiamarile à jour. Cela pose le problème de la vaccination des personnes immunodéficientes devant se rendre dans ces régions. La vaccination contre la méningite à méningocoques est fortement conseillée pour les personnes se rendant en Afrique dans les pays dits de la "ceinture méningitique". Elle est obligatoire pour tout pélerin se rendant à La Mecque (vaccination à
jour datant de plus de 15 jours et de moins de trois ans).

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Types de vaccins

Types de vaccins

Les vaccins sont habituellement inoculés par injection, mais ils peuvent l'être par voie orale (ce qui a permis de presque éliminer la rage de l'Europe des 12 par des appâts vaccinants contre la rage distribués aux renards dans la nature) et des vaccins par spray nasal sont en cours d'essai (ex: vaccin antigrippal NasVax en Israël).
La matière vaccinale elle-même est classée selon sa nature en quatre catégories :

Vaccins issus d’agents infectieux inactivés

Une fois les agents infectieux identifiés et isolés, on les multiplie en très grand nombre
avant de les détruire chimiquement ou par chaleur. De cette façon des vaccins sont
produits par exemple contre la grippe, le choléra, la peste ou l’hépatite A. 

Vaccins issus d’agents vivants atténués

Les agents infectieux sont multipliés en laboratoire jusqu’à ce qu’ils perdent naturellement ou artificiellement, par mutation, leur caractère pathogène. Les souches obtenues sont alors incapables de développer entièrement la maladie qu’elles causaient auparavant, mais conservent cependant leurs antigènes et leurs capacités à induire des réponses immunitaires. Ce genre de vaccin est généralement plus efficace et son effet plus durable que celui qui est composé d’agents infectieux inactivés. En revanche, comme il est constitué de micro-organismes dont la viabilité doit être maintenue pour être efficace, sa conservation est plus difficile.[réf. nécessaire] Les principaux vaccins vivants sont ceux contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune, la varicelle, la tuberculose (vaccin BCG), la poliomyélite (vaccin oral), les gastroentérites à Rotavirus. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte et les personnes immuno-déprimées.

Vaccins constitués de sous- unités d’agents infectieux

 Ces vaccins, au lieu de contenir l’intégralité des agents infectieux, ne comportent que les constituants de ceux-ci nécessaires à l'obtention des réponses immunitaires.
Par exemple, des vaccins contre les virus de l’hépatite B ou contre les papillomavirus ne sont ainsi constitués que de protéines qui se trouvent naturellement à la surface de ces virus. On peut également citer le vaccin contre la coqueluche, maladie infectieuse due à une bactérie, Bordetella pertussis. Généralement, des levures modifiées par génie  génétique, afin qu'elles produisent en grandes quantités les protéines d'intérêt, sont utilisées dans la fabrication de ces vaccins.
Début mai 2008, Denis Leclerc[12] a proposé [13] d'utiliser un virus végétal (qui ne peut se reproduire chez l'homme) comme pseudovirion jouant le rôle d'adjuvant, pour rendre des vaccins plus longuement efficaces contre des virus qui mutent souvent (virus de la grippe ou de l'hépatite C, voire contre certains cancers. Le principe est d'associer à ce pseudovirion une protéine-cible interne aux virus, bacéries ou cellules cancéreuses à attaquer, et non comme on le fait jusqu'ici une des protéines externes qui sont celles qui mutent le plus. Ce nouveau type de vaccin, qui doit encore faire les preuves de son innocuité et de son efficacité, déclencherait une réaction immunitaire à l'intérieur des cellules, au moment de la réplication virale.

Vaccins constitués de toxines inactivées

Lorsque les symptômes les plus graves de la maladie sont dus à la production de toxines par l’agent infectieux, il est possible de produire des vaccins uniquement à partir de ces toxines en les inactivant chimiquement ou par la chaleur (une toxine ainsi rendue inoffensive est alors fréquemment appelée un « toxoïde » ou plus généralement une « anatoxine »). Le tétanos ou la diphtérie sont deux exemples de maladies dont les symptômes sont dus à des toxines et contre lesquelles on produit des vaccins de cette façon. Divers additifs peuvent renforcer la réaction immunitaire.

Vaccination préventive

 La vaccination préventive est une forme de vaccination visant à stimuler les défenses naturelles de façon à prévenir l'apparition d'une maladie. Elle ne cesse de voir son
domaine s'élargir et peut prévenir les maladies suivantes :

• Diphtérie, tétanos, coqueluche,

poliomyélite, méningite due au germe Haemophilus influenzae de sérotype b, hépatite B, grippe, tuberculose[14] , rougeole, rubéole, oreillons, pneumocoque ...
Le nombre de maladies que l'on cherche à prévenir dès le plus jeune âge en France n'a cessé de s'allonger et il faudra sans doute dans les prochaines années en introduire d'autres, ce qui impose de le simplifier par exemple en utilisant des vaccins « multivalents » (c'est-à-dire, efficaces contre diverses maladies en même temps) pour éviter des retards et des abandons.[réf. nécessaire] La vaccination à large échelle permet de réduire de façon importante l'incidence de la maladie chez la population vaccinée[15] , mais aussi (si la transmission de celle-ci est uniquement inter-humaine) chez celle qui ne l'est pas, le réservoir humain du germe devenant très réduit. L'éradication de la poliomyélite de type 2 en 1999 est attribuée aux campagnes de vaccinations.[réf. nécessaire] En revanche, contrairement à une idée répandue, le rôle des vaccinations dans l'éradication de la variole en 1980 serait mineur d'après un rapport émanant de l'OMS[16] . Il semblerait en effet qu'une stratégie de surveillance et d'endiguement mise en place au début des années 1970 ait été plus fructueuse dans l'éradication de cette maladie.

 Vaccination thérapeutique

 Aussi appelée immunothérapie active, cette technique consiste à stimuler le système
immunitaire de l'organisme pour favoriser la production d'anticorps. Il ne s'agit donc plus de prévenir l'apparition d'une maladie mais d'aider l'organisme des personnes déjà infectées à lutter contre la maladie en restaurant ses défenses immunitaires. Contrairement à une idée reçue, la vaccination contre la rage n'est pas thérapeutique. En fait, en pré-exposition (chez les personnes susceptibles d'être atteintes du fait de leur activité professionnelle par exemple) il s'agit d'une vaccination habituelle (injection de l'antigène qui va stimuler la fabrication de défenses spécifiques). En post-exposition, c'est-à-dire après une morsure par un animal susceptible d'être enragé, il s'agit d'une immunisation passive et active. Passive parce qu'il y a injection d'immunoglobulines (anticorps) spécifiques contre la rage et, au même moment, injection du vaccin antirabique. Contrairement au SIDA ou au cancer, la vaccination anti-rabique n'est largement plus au stade expérimental.
 

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Principe de la vaccination

Principe de la vaccination

Le but principal des vaccins est d'induire la production par l'organisme d'anticorps, agents biologiques naturels de la défense du corps vis-à-vis d'éléments pathogènes identifiés. Un vaccin est donc spécifique à une maladie mais pas à une autre[9] . Cette
production d'anticorps diminue progressivement dans un délai plus ou moins long, fixant ainsi la durée d'efficacité du vaccin. Elle est mesurable et cette mesure peut être utilisée dans certains cas pour savoir si le sujet est vacciné efficacement (vaccin anti-hépatite B et anti-tétanos en particulier).
Les anticorps sont produits par des lymphocytes B se différenciant en plasmocytes. Le nombre de lymphocytes B mémoire, non secrétant mais qui réagissent spécifiquement à la présentation d'un antigène, semble, lui, ne pas varier au cours du temps[10] .
Cependant certains vaccins ne provoquent pas la formation d'anticorps mais mettent en jeu une réaction de protection dite cellulaire, c'est le cas du BCG ("Bacille de Calmette et Guérin", vaccin anti-tuberculeux).
Les défenses immunitaires ainsi « stimulées » par le vaccin préviennent une attaque de l'agent pathogène pendant une durée pouvant varier d'un vaccin à l'autre. Ceci évite le développement d'une maladie infectieuse au niveau de l'individu et, dans le cas d'une maladie contagieuse et d'une vaccination en masse, au niveau d'une population.
Idéalement, les vaccins ne doivent être inoculés qu'aux personnes en bonne santé car des effets secondaires plus ou moins sévères peuvent être observés avec une fréquence variable. Ils peuvent être administrés cependant à des personnes porteuses de maladies chroniques qui sont particulièrement sensibles à certaines infections (cas de la vaccination antigrippale des patients porteurs d'affections respiratoires).
Un vaccin peut également produire des anticorps dirigés, non pas contre un germe, mais contre une molécule produite de manière physiologique par l'organisme. Ainsi, un vaccin ciblé contre l'angiotensine II, hormone intervenant dans le contrôle de la pression artérielle, est en cours de test pour le traitement de l'hypertension artérielle[

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Vaccination

Vaccination

L'inoculation par Louis Léopold Boilly (1807)

La vaccination est un procédé
consistant à introduire un agent
extérieur (le vaccin) dans un
organisme vivant afin de créer une
réaction immunitaire positive
contre une maladie infectieuse. Le
principe actif d’un vaccin est un
antigène destiné à stimuler les
défenses naturelles de l'organisme
(le système immunitaire). La
réaction immunitaire primaire
permet en parallèle une mise en
mémoire de l'antigène présenté
pour qu' à l'avenir, lors d'une contamination vraie, l'immunité acquise puisse s'activer de façon plus rapide. Il existe quatre types de vaccins selon leur préparation : agents
infectieux inactivés, agents vivants atténués, sous-unités d’agents infectieux ou toxines inactivées.

Histoire de la vaccination

On dit que les Indiens et les Chinois connaissaient la variolisation avant le XIe siècle mais ces origines précoces sont remises en causes par certains auteurs[1] [2] et la première mention indiscutable de la variolisation apparaît en Chine au XVIe siècle[3] . Il s'agissait d’inoculer une forme qu’on espérait peu virulente de la variole en mettant en contact la personne à immuniser avec le contenu de la substance suppurant des vésicules d'un malade. Le résultat restait cependant aléatoire et risqué, le taux de mortalité pouvait atteindre 1 ou 2 %. La pratique s’est progressivement diffusée le long de la route de la soie.
Elle a été importée depuis Constantinople en occident au début du XVIIIe siècle grâce à Lady Mary Wortley Montagu. Voltaire y consacre en 1734 sa XIème Lettre philosophique[4] , « Sur la petite vérole », où il la nomme inoculation en lui attribuant une origine circassienne et en précisant qu'elle se pratique aussi en Angleterre :
« Un évêque de Worcester a depuis peu prêché à Londres l'inoculation; il a
démontré en citoyen combien cette pratique avait conservé de sujets à l'Etat; il l'a
recommandée en pasteur charitable. On prêcherait à Paris contre cette invention
salutaire comme on a écrit vingt ans contre les expériences de Newton; tout
prouve que les Anglais sont plus philosophes et plus hardis que nous. Il faut bien
du temps pour qu'une certaine raison et un certain courage d'esprit franchissent
le Pas de Calais »[5] En 1760, Daniel Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans d’espérance de vie à la naissance.
La pratique de l'inoculation de la variole a suscité de nombreux débats en France et
ailleurs[6] .
Pour la première fois, des années 1770 jusqu'en 1791, au moins six personnes ont testé, chacune de facon indépendante, la possibilité d'immuniser les humains de la variole en leur inoculant la variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Parmi les personnes qui ont fait les premiers essais, figurent en 1774, un fermier anglais au nom de Bejamin Jesty, et en 1791, un maître d'école allemand au nom de Peter Plett[7] . En 1796, le médecin anglais Edward Jenner fera la même découverte et se battra afin que l'on reconnaisse officiellement le bon résultat de l'immunisation. Le 14 mai 1796, il inocula à un enfant du pus prélevé sur la main d'une fermière infectée par la vaccine, ou variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui s'est révélé immunisé. Cette pratique s'est répandue progressivement dans toute l'Europe. Le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache.
Le principe d'action de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Roux et Duclaux, suite aux travaux de Robert Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte lui permit d'améliorer la technique. Sa première vaccination fut la vaccination d'un troupeau de moutons contre le charbon le 5 mai 1881. La première vaccination humaine (hormis la vaccination au sens originel de Jenner) fut celle d'un enfant contre la rage le 6 juillet 1885[8] . Il faut remarquer que contrairement à la plupart des vaccinations, cette dernière fut effectuée après l'exposition au risque - ici, la morsure du jeune Joseph Meister par un chien enragé et non avant (le virus de la rage ne progressant que lentement dans le système nerveux).

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Physiologie du massage

Physiologie du massage

Le massage en général

Le massage est un comportement de soins, dans le sens de soigner, mais
aussi de prendre soin de son corps. On parle de massothérapie pour la manipulation
directe des tissus mous, mais aussi de kinéplastie lorsqu’il s’agit de massage des
cicatrices.
Pour conserver ses qualités, la durée du massage doit être limitée de quelques
minutes à 30 minutes maximum et la position du patient pendant le massage est très
importante.
Il existe plusieurs manoeuvres de massage dont les effets peuvent être différents selon
l’intensité d’action. Quelques exemples :

L’effleurage est une pression glissée superficielle qui a une action limitée à la
peau.

La pression glissée profonde est plus intense que la précédente et touche donc
les tissus sous-jacents.
14

La pression statique est un appui localisé.

La friction a une action défibrosante par le glissement de plans anatomiques
l’un sur l’autre.
Le massage a des effets à plusieurs niveaux de l’organisme. En effet, le
massage a une action locale au niveau de la zone traitée, mais il peut également avoir
un rôle à distance sur l’état général du patient.
Les actions à distance sont principalement une relaxation et un relâchement
généralisé des tissus mous, mais le massage a aussi un effet régulateur sur le
métabolisme. De plus, le massage a une action sur la représentation du schéma
corporel en permettant la prise de conscience du muscle et de sa contraction. Or,
« plus un muscle est fort et bien perçu, mieux on le commande ».
Les actions locales sont les effets du massage sur la peau, les muscles, les
 

vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Sur la peau, le massage a plusieurs influences : il l’assouplit, la rend plus fine et en
diminue les adhérences, ce qui augmente son élasticité. Il améliore également la
sensibilité cutanée par la stimulation des fibres nerveuses et facilite la pénétration des
substances utilisées pour le massage, telles que des huiles qui permettent le
ramollissement des tissus.
Son action sur les vaisseaux sanguins consiste en une vasodilatation qui stimule le
métabolisme cellulaire local par l’augmentation des échanges métaboliques et
énergétiques. Ainsi, l’équilibre métabolique obtenu favorise la décontraction musculaire
et un réajustement du tonus musculaire.
Sur les muscles, le massage a une action tonifiante ou relaxante selon le type de
massage. Certaines manoeuvres favorisent la contraction musculaire, alors que
d’autres contribuent à la relaxation de ces muscles.
Enfin, les contre-indications au massage sont limitées aux affections cutanées
locales principalement. Par conséquent, chez un sujet sain, le massage n’engendre
pas de risque, car le signal d’alarme qu’est la douleur, intervient bien avant la limite
dangereuse du massage.

Le massage périnéal en particulier

Le massage périnéal, qui doit durer 10 minutes maximum, est un massage
particulier.
En effet, il s’agit, en général, d’un auto-massage qui constitue un moment privilégié
pour porter attention à une partie spécifique de son corps. Il apporte une relaxation

musculaire et une prise de conscience corporelle. Or, le rôle primordial du massage
périnéal est une prise de conscience de la région du périnée. Il permet de sentir les
muscles du périnée et leur contraction, et ainsi d’en acquérir la maîtrise.
« L’amélioration de la prise de conscience de cette musculature ne peut que participer
à la prévention des complications périnéales de l’accouchement » [14].
De plus, le massage périnéal a la particularité d’être simultanément interne et
externe. Par le massage intra-vaginal, il est possible de travailler sur une ancienne
cicatrice gynécologique telle qu’une épisiotomie. Le massage permet alors de rétablir
le « glissement confortable des plans tissulaires » [11].
Par ailleurs, la peau est un organe hormono-sensible, ce qui signifie qu’elle
subit des modifications pendant la grossesse. Sous l’effet des oestrogènes, on observe
l’apparition d’une hyperpigmentation, mais surtout une augmentation de la
multiplication cellulaire et de la vascularisation par vasodilatation et augmentation de la
perméabilité capillaire. L’association de ces modifications avec les effets apportés par
le massage aboutissent à l’assouplissement des tissus, mais contribuent également à
tonifier le périnée. En effet, il faut toujours exercer les tissus périnéaux dans le sens de
la souplesse et de la tonicité pour que le périnée puisse remplir ses deux rôles.
Enfin, certaines manoeuvres de massage consistent en des étirements et
familiarisent la femme avec les sensations de poussée qu’elle va ressentir lors de
l’accouchement. Cette pratique favorise donc l’inhibition du réflexe défensif qui pourrait
freiner la descente du bébé.
Dans le post-partum, le massage peut également être réalisé pour faciliter la
cicatrisation des déchirures et des épisiotomies.

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Mécanismes lors de l’accouchement

Mécanismes lors de l’accouchement

Mécanismes tissulaires physiologiques

Comme nous l’avons dit précédemment, l’accouchement est une période qui
nécessite un passage au travers des fibres musculaires périnéales, et par conséquent,
leur élasticité.
Les mécanismes qui seront décrits ici correspondent à un accouchement en
présentation céphalique uniquement.
Tout d’abord, la progression de la tête foetale est aidée par la tonicité des
muscles du diaphragme pelvien qui permettent de guider la présentation en la faisant
tourner dans le sens du dégagement. Leur tonus a aussi pour rôle de modérer la
descente du foetus afin de laisser le temps aux tissus de s’adapter à la tête foetale.
Cependant, le périnée doit tout de même être suffisamment relâché afin de ne pas
empêcher la descente du foetus.
Ensuite, lors des efforts de poussée, la souplesse des muscles périnéaux entre
en jeu. A cet instant, les fibres musculaires vont subir une distension très importante
pour laisser passer la tête foetale. Il existe un relâchement des muscles élévateurs de
l’anus, associé à un étirement de l’arc périnéal sous l’influence des pressions
appliquées sur le périnée par la tête foetale. Lorsque la présentation progresse, la tête
foetale vient appuyer sur le périnée et est à l’origine de son ampliation. Ce phénomène
se déroule en deux étapes. L’ampliation survient en premier lieu au niveau du périnée
postérieur qui se distend, puis bombe sous l’effet de l’appui de la tête foetale. On
observe un amincissement de la paroi du périnée postérieur, l’ouverture de l’anus et
l’augmentation de la distance ano-vulvaire. Il se produit aussi une mise en tension du
noyau fibreux central du périnée qui se trouve comprimé par la tête foetale. En second
lieu intervient l’ampliation du périnée antérieur. Il s’amincit de la même façon que le
périnée postérieur, mais son ampliation est plus limitée. A ce moment, le périnée
amplié constitue un canal musculo-cutané périnéal permettant le passage du foetus.
Après le dégagement de la tête, la rétractation du périnée se fait peu à peu.

Muscles du plancher périnéal au moment de l’expulsion

Mécanismes des traumatismes périnéaux

Nous avons vu que le périnée subit d’importants étirements et pressions au
moment de l’expulsion. C’est pourquoi il s’agit d’une épreuve qui peut laisser des
séquelles.
Les traumatismes peuvent toucher les différents tissus du périnée : la muqueuse du
vagin, la peau, les muscles ou bien le noyau fibreux central du périnée.
Il existe plusieurs types de déchirures selon les tissus atteints :

Les déchirures simples (ou du 1er degré) que l’on peut subdiviser en 3
catégories selon leur importance :
 Seules la peau et la muqueuse vaginale sont touchées.
L’atteinte de la muqueuse vaginale se situe dans sa partie postérieure et s’établit à
partir de l’hymen. Il s’agit d’une déchirure au niveau de la fourchette vulvaire.
 Il existe une atteinte du muscle bulbo-spongieux et de la partie
antérieure du noyau fibreux central du périnée
 Le noyau fibreux central du périnée est totalement rompu.

Lorsque le muscle sphincter externe de l’anus est lésé, il s’agit d’une déchirure
complète (ou du 2ème degré).
On parle de déchirure complète compliquée (ou du 3ème degré) quand la
muqueuse anale est atteinte.

Plusieurs éléments favorisent la survenue de traumatismes périnéaux :

la primiparité

la fragilité des tissus périnéaux

une distance ano-vulvaire courte

une ogive pubienne fermée qui oblige la tête foetale à occuper la partie
postérieure de l’excavation pelvienne

la macrosomie ou les présentations dystociques

l’expulsion trop rapide ou trop longue

les extractions instrumentales et les manoeuvres
De plus, l’épisiotomie ne protège pas le périnée de déchirures si elle est trop petite ou
faite trop tard.
Enfin, on peut noter l’importance des conséquences des lésions périnéales
dans le post-partum, puisque l’intégrité anatomique et fonctionnelle des muscles
périnéaux est retrouvée un mois après l’accouchement avec un périnée intact, contre
trois à six mois lors de lésions.

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Anatomie fonctionnelle

Anatomie fonctionnelle

Le périnée a deux rôles fondamentaux et opposés :

un rôle de soutien qui nécessite une grande force et donc la tonicité des
muscles périnéaux

un rôle de passage, a fortiori au cours de l’accouchement, qui requiert une
grande souplesse du périnée liée à la capacité musculaire de relâchement

Rôle de soutien

Les muscles du diaphragme pelvien assurent ce rôle de soutien grâce à leur
tonicité et l'orientation en entonnoir de leurs fibres. Ils forment un hamac qui permet le
soutien des organes pelviens et qui répond aux différentes pressions s'appliquant sur
le périnée. En effet, en station debout, le poids des viscères repose entièrement sur le
plancher périnéal. Il existe également des pressions supplémentaires qui s'exercent
sur le périnée, notamment des pressions abdominales et une pression intra-pelvienne
augmentée au cours de la grossesse.
Le noyau fibreux central du périnée joue également un rôle important dans le
soutien, car il se situe au centre et est constitué par la réunion de plusieurs fibres
musculaires. Il s'agit donc d'un point très résistant indispensable à la cohérence de
l'ensemble musculaire.
La tonicité des muscles périnéaux est également mise à profit dans le rôle de
continence urinaire et fécale.
Cependant, les deux zones de passage, hiatus uro-génital et anal, qui se
trouvent au niveau du diaphragme pelvien, laissent deux espaces de faiblesse pour le
soutien viscéral.
De plus, il existe des situations de fragilité pour le périnée, telles que la
grossesse et le post-partum, en particulier si le périnée est cicatriciel.

Rôle de passage

Un passage au travers du plancher périnéal est indispensable, surtout pour
l'accouchement. Le hiatus uro-génital constitue cette zone de passage au niveau du
périnée antérieur, le hiatus anal celle du périnée postérieur. Lors de l'accouchement, les muscles du plancher périnéal doivent laisser passer la présentation. Pour ce rôle,
les propriétés élastiques et de relâchement des muscles du périnée sont mises en jeu.
Ils nécessitent donc une grande souplesse.

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Périnée antérieur ou uro-génital

Périnée antérieur ou uro-génital




Il est traversé par l’urètre et le vagin et comprend deux couches musculaires.
Au niveau du plan superficiel, on trouve :

les muscles constricteurs de la vulve
les muscles annexés aux organes érectiles : le muscle ischio-caverneux et le muscle bulbo-spongieux
les muscles transverses superficiels
 

Le plan profond est constitué par :
le sphincter externe de l’urètre
les muscles transverses profonds (ou muscle périnéal moyen)

Vue inférieure des muscles du plan profond du périnée

 

Périnée postérieur ou anal

Il laisse le passage pour le canal anal.
Il est formé par :
le sphincter externe de l’anus
le muscle ano-coccygien

Vue inférieure des muscles du plan superficiel du périnée

Sur la ligne bi-ischiatique se trouve le noyau fibreux central ou centre tendineux
du périnée. Il s’agit d’une structure fibro-musculaire au centre du périnée où s’insèrent
les muscles élévateurs de l’anus, transverses et bulbo-spongieux, ainsi que quelques
fibres du sphincter externe de l'anus.
Les muscles transverses profonds et superficiels, par leur insertion sur le noyau
fibreux central du périnée, permettent la stabilité de ce centre et favorisent l’action des
autres muscles périnéaux qui s’y insèrent.

Vue inférieure des muscles du plancher périnéal

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LE MASSAGE PERINEAL PRENATAL

LE MASSAGE PERINEAL PRENATAL



Anatomie générale


Définition

Le plancher périnéal correspond à l’ensemble des parties molles fermant
l’excavation pelvienne. Il est séparé en deux parties : le diaphragme pelvien et le
périnée.
Le diaphragme pelvien
Le diaphragme pelvien correspond au plancher qui sépare la cavité pelvienne

du périnée. Il s’agit d’une cloison musculaire laissant deux zones de passage :
le hiatus uro-génital, en avant, est traversé par l’urètre et le vagin
le hiatus anal, en arrière, contient la jonction ano-rectale
Le muscle principal est le muscle releveur de l’anus. Il est composé de deux
parties : le muscle ilio-coccygien et le muscle pubo-coccygien.
Il existe également un muscle accessoire : le muscle coccygien


Vue inférieure du diaphragme pelvien [6]


Le périnée

Le périnée est l’ensemble des parties molles situées au-dessous du
diaphragme pelvien.
Il est limité en avant par la symphyse pubienne et en arrière par le coccyx.
Latéralement, ses limites osseuses sont constituées par les branches ischio-pubiennes
et les tubérosités ischiatiques.
Cette zone a la forme d’un losange divisé en deux parties par la ligne bi-ischiatique. On
distingue donc le périnée uro-génital antérieur et le périnée anal postérieur.



Vue inférieure du périnée [7]

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Sémiologie médicale

Sémiologie médicale

La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les signes (qui traduisent la lésion ou le trouble d'une fonction) que peut relever le médecin à l'examen clinique (signes physiques, signes fonctionnels et généraux) ou avec des examens complémentaires (imagerie, biologie). Elle étudie également la manière de les relever (interrogatoire, examen physique, examens complémentaires) et de les présenter (écriture d'une observation, regroupement en syndrome) afin de poser un diagnostic.
Recueil des signes

Le recueil des signes se fait par deux biais :
l'examen clinique qui se déroule en deux temps, successivement :
l'interrogatoire du patient ou de celui qui l'accompagne,
l'examen physique ;
les examens paracliniques (ou complémentaires) (radiographie, scanner, prise de sang, etc.).
Classification

Les signes cliniques sont les signes obtenus à l'examen clinique et on peut distinguer deux dichotomies pour les classer :
1re dichotomie :
signes généraux : température, fatigue, etc.
signes focaux : délimités à une zone ;
2e dichotomie :
signes fonctionnels : signes récupérés par l'interrogatoire, non vérifiables par un autre signe clinique, on peut citer la douleur, ou la dysphagie,
signes physiques : ceux qui sont obtenus à l'examen physique tel qu'une rougeur, un bruit anormal au stéthoscope, etc. recueillis sans instrument lourd sauf le stéthoscope, l'otoscope, l'ophtalmoscope, le thermomètre, le tensiomètre, le saturomètre, etc.

Les signes paracliniques sont issus des examens complémentaires : radiographie, scanner, prise de sang, etc.
Sémiologie quantitative

La sémiologie quantitative est une branche de la sémiologie médicale, qui a pour rôle quantifier la pertinence d'un signe clinique (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative et l'intégration de la valeur de plusieurs signes théorème de Bayes). Elle étudie la présence de la maladie / absence de la maladie, la présence d'un signe / absence d'un signe, dans le but d'établir un diagnostic le plus fiable possible.
Enseignement en FranceEn France, la sémiologie est enseignée en deuxième année de médecine et en troisième année. Son apprentissage est accompagné de stages hospitaliers de sémiologie au cours desquels l'étudiant en médecine apprend l'interrogatoire clinique et l'élaboration d'un diagnostic. Elle est également enseignée en pharmacie, le plus souvent au cours de la 3e année et de la 4e année.

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Maladies endémiques génératrices d'épidémies

Maladies endémiques génératrices d'épidémies


Il ne s'agit pas ici d'une redite. Nous savons déjà qu'une maladie peut se tra-duire par des cas isolés, endémiques, desquels, les circonstances aidant, peut sortir une épidémie. Dans les cas que nous avons envisagés, le mode de contagion, son agent, sont les mêmes dans les deux formes d'expansion de la maladie. Ce sont les circonstances variables qui font du contage le point de départ ou non d'une épi-démie.
Il est des maladies infectieuses dont l'agent de diffusion épidémique n'est pas le même que celui qui conserve le virus et détermine les cas isolés. Nous pouvons en citer quelques exemples.
Le plus éloquent, de connaissance récente, est celui du typhus endémique ou bénin, mieux désigné sous le nom de typhus murin, puisqu'il vient à l'homme par le rat et ses parasites. L'existence de ce typhus a d'abord été démontrée dans le Nouveau Monde ; on sait aujourd'hui qu'il existe au moins dans quelques ports de l'Ancien. Au point de vue clinique, le typhus murin se distingue du typhus histori-que par un certain nombre de symptômes ou plutôt par la manière dissemblable dont les mêmes symptômes se présentent. La plus grande différence est, en som-me, la bénignité. Dans bien des cas, il faut avouer que le diagnostic clinique est difficile. Ce qui sépare les deux typhus l'un de l'autre, ce sont des propriétés diffé-rentes des virus et surtout leurs modes naturels de transmission.
Alors que le virus du typhus historique ne communique au rat (expérimenta-lement) qu'une infection inapparente et qui reste telle ou, plutôt disparaît par les passages dans l'espèce, le virus du typhus bénin lui donne une infection fébrile souvent sévère et, expérimentalement au moins, parfois mortelle. En conséquence de cette activité pathogène différente, le rat est trouvé porteur de virus dans les foyers du typhus bénin, alors que, jusqu'à présent, quoique le fait ne soit pas inadmissible, il n'a jamais été trouvé infecté dans les foyers épidémiques de l'An-cien Monde. Le rat ou plutôt les muridés jouent donc le rôle capital, sans doute unique, dans la conservation du typhus bénin, alors que lui et les autres rongeurs voisins ne peuvent jouer qu'un rôle accidentel, exceptionnel et d'ailleurs non prouvé, clans la conservation du typhus historique. La démonstration de l’indépendance de ce typhus et des muridés nous est confirmée indirectement, mais clairement, par les résultats de l'épouillage dans la lutte contre le typhus de l'Ancien Monde. Ses épidémies, secondaires aux calamités de la grande guerre, ont reculé, puis cessé du seul fait de l'application des mesures systématiques contre les poux. On ne voit plus subsister que de petits foyers endémiques des-quels partent des épidémies, limitées aux régions misérables où ne règne point la propreté.
On peut donc considérer, ainsi que nous l'avons fait jusqu'ici, le typhus histo-rique comme n'ayant pratiquement qu'un réservoir de virus, l'homme, et un agent de transmission, le pou. Au contraire, le typhus bénin est une maladie qui frappe rat et homme et qui reconnaît pour agents de transmission deux parasites, puce et pou. C'est, dans sa forme commune, endémique, une maladie du rat qui passe de rat à rat, à la fois par les puces (par beaucoup d'espèces de ces puces) et aussi, par le pou du rat (Po1ypIax spinulosum), et une maladie de l'homme qui est transmise du rat à l'homme par les puces du rat (non par le Polyplax qui ne pique pas l'homme), et d'homme à homme, à la fois, par les puces de l'homme et par son pou.
Ainsi, dans le typhus murin, la maladie épidémique se greffe, chez l'homme, sur l'endémique. Tant qu'il n'entre en jeu que les puces, il peut y avoir épizootie chez les rats (ainsi qu'on l'a constaté sur certains de nos navires de guerre où pres-que tous les rats du bord peuvent être pris) ; l'homme n'est atteint par les puces du rat qu'occasionnellement et ce n'est que très exceptionnellement que la maladie peut passer par le même insecte d'homme à homme ; tandis que, lorsque le pou entre en jeu, le typhus se déchaîne sous forme d'épidémies, à la manière du typhus historique qui, lui, n'est qu'épidémique.
L'épidémie humaine se termine plus vite dans le cas du typhus bénin, car le pou meurt très tôt de son infection, ce qui rend plus difficiles les passages à l'homme. Lorsque la chaîne se trouve rompue, le typhus murin redevient maladie exclusive du rat. Ainsi, par suite d'un double mécanisme et de deux agents vecteurs, une mala-die épidémique peut sortir d'une maladie, ordinairement endémique dans notre espèce.
La peste que ne transmet pas le pou nous offre un exemple un peu moins net de la même succession, mais analogue. Dans les conditions ordinaires, c'est, comme le typhus murin, une maladie des muridés. Les puces la transmettent de rat à rat. Accidentellement, elle peut passer d'homme à homme lorsque l'homme se trouve au voisinage d'un rat pesteux moribond, au moment même où les puces abandonnent le corps refroidi pour chercher leur nourriture sur n'importe quel être. Dans ce cas, la peste de l'homme se traduit par des symptômes en rapport avec le mode de contamination. Du siège de la piqûre occasionnée par la puce (et qui le plus souvent se trouve être aux membres inférieurs), le bacille pesteux in-troduit gagne le ganglion lymphatique correspondant. Quel que soit l'avenir de la maladie, même au cas où elle se généralisera, il y a toujours une période où elle est locale, ganglionnaire. Cette forme de la peste, la plus commune dans notre espèce, est dite bubonique. Dans de tels cas, même lorsque les puces du même rat ou du même nid de rats frappent plusieurs hommes à la fois, créant ainsi un petit foyer, la peste reste endémique et l'homme se comporte vis-à-vis du virus comme un cul-de-sac.
Toute autre apparaît la fortune du bacille pesteux dans le cas de peste pulmo-naire ou pneumonique. Cette forme qui se rencontre parfois isolée, limitée à un individu dans un foyer de peste bubonique, peut prendre une extension soudaine et une allure épidémique. On a vu, surtout dans les pays froids ou par des temps froids sous d'autres climats, des épidémies de cette forme de peste frapper une région étendue et des milliers d'hommes.
Nous ne sommes pas encore informés de façon certaine du mécanisme qui transforme la peste bubonique en peste pulmonaire. Il n'est pas douteux qu'elle en provienne. Les cas de début sont buboniques et il y a, durant toute l'épidémie, des cas ganglionnaires à côté des cas pulmonaires infiniment plus nombreux. Il est probable que certaines conditions rendent le bacille pesteux particulièrement viru-lent et qu'ayant frappé le poumon d'un homme il puisse ainsi, par l'expectoration, passer d'un sujet à un autre, puis à de nombreux sujets, tout comme le font les virus de la grippe ou de la rougeole. Il y a lieu de penser que la contamination se fait par les téguments et les muqueuses de la face. L'association avec un autre virus n'est pas à rejeter dans certains cas. Il est bien peu probable qu'une pullula-tion extrême des puces intervienne ; il y aurait infection suraiguë par toutes les voies et non localisation pulmonaire d'emblée. Quel que soit le mécanisme incon-nu qui fasse de la peste bubonique la peste pulmonaire, nous voyons dans leur succession un exemple nouveau d'une maladie épidémique qui se greffe, dans notre espèce, sur une maladie endémique.
Ces deux exemples parlent assez clairement pour qu'il nous paraisse superflu d'en chercher d'autres. Nous verrons qu'un même mécanisme, c'est-à-dire la suc-cession de facteurs étiologiques différents, permet d'expliquer que certaines de nos maladies, transmises aujourd'hui par contact direct, interhumain, ou bien par un invertébré particulier, nous sont venues primitivement d'un mammifère d'espè-ce différente ou par un autre parasite. Tel est le cas des fièvres récurrentes et pro-bablement celui de la syphilis.
Redisons encore une fois que, dans les oeuvres de la nature, tout est effet de circonstances, que les circonstances sont en nombre indéfini, perpétuellement changeantes, journalières, et que la création d'une épidémie et sa destinée consti-tuent, en raison de l'absence d'un plan conçu et de discipline, des événements à la fois terribles, exceptionnels et sans avenir.

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Naissance, vie et mort de la maladie épidémique

Naissance, vie et mort de la maladie épidémique


Lorsque les propriétés virulentes de certains microbes pathogènes sont portées à un point extrême ou que la contamination se trouve favorisée par de grandes facilités de contact, mieux encore si ces deux conditions se rencontrent à la fois, les maladies peuvent frapper, dans un temps court, un grand nombre d'individus appartenant à la même espèce. Il y a alors épidémie.
Il est exceptionnel qu'une maladie épidémique frappe plus d'une espèce. La constance de tous les facteurs favorables est, en effet, nécessaire pour créer l'en-chaînement fragile de circonstances sans lequel la nature rate son oeuvre. Variole, rougeole, scarlatine, fièvres récurrentes, fièvre typhoïde, fièvre jaune, choléra, méningite cérébrospinale, poliomyélite, grippe, paludisme sont des maladies pro-pres à l'homme, comme la fièvre aphteuse l'est aux bovidés, la clavelée au mou-ton, les pestes porcines au porc, les pestes aviaires aux oiseaux. Par exception, les épidémies de peste bubonique sont communes à l'homme et à certains rongeurs, en particulier les rats.
Toutefois, de cette constatation, il ne s'ensuit pas fatalement qu'une espèce animale ne joue ou ne puisse jouer un rôle dans la conservation et la propagation d'une maladie épidémique chez une autre espèce. Il suffirait, pour cela, que voisi-ne, par les conditions de son existence, de l'espèce que l'épidémie frappe, elle fût sensible à cette maladie sous forme inapparente.
Dans les conditions d'observation actuelle des épidémies, l'espèce sensible paraît être aussi celle qui conserve le virus. C'est donc par passages incessants d'un sujet atteint à un sujet neuf que la maladie s'entretient. Lorsque les contacts se multiplient, lorsque des souffrances collectives (guerres, disettes, misère) font disparaître les résistances naturelles ou acquises, lorsqu'un certain nombre d'an-nées, écoulées depuis la dernière épidémie, ont amené la perte de l'immunité consécutive à la première atteinte, la contagion, au lieu de ne trouver devant elle que de rares individus sensibles, en rencontre subitement un grand nombre. Elle peut alors frapper la plupart des membres d'une agglomération humaine ou anima-le, dévaster une région.
Toutes les maladies ne peuvent pas profiter de ces facilités. Les plus conta-gieuses trouvent une barrière dans les conditions mêmes qui sont nécessaires à leur propagation. Point d'épidémies possibles de typhus ou de récurrente là où manque le pou ; pas de paludisme, de fièvre jaune, de dengue sans la présence des espèces particulières de moustiques qui en assurent la transmission ; pas d'épidé-mies de typhoïde, de dysenterie, de choléra sur les populations qui bénéficient d'une bonne hygiène alimentaire, d'eaux pures.
La plupart des maladies épidémiques rencontrent, d'autre part, le principal obstacle à leur expansion dans la résistance conférée aux animaux sensibles par une première atteinte. Cette résistance peut être forte comme dans le cas de la rougeole, de la variole, des typhus, de la fièvre typhoïde ; elle peut ne pas dépas-ser quelques années, même quelques mois comme dans la grippe, la fièvre aph-teuse dont les épidémies reparaissent aux lieux déjà frappés quand les circonstan-ces s'y prêtent et que les immunités sont perdues.
Nos méthodes de vaccination préventive s'opposent de plus en plus active-ment à la formation des épidémies. Il ne faut pas oublier que la nature n'agit pas d'après un programme préconçu et que ses plus belles réussites (les grandes épi-démies pourraient passer pour son chef-d'oeuvre) ne sont qu'effet de hasards qui se reproduisent.
De même, une fois déclarée, l'épidémie évolue suivant les facilités qu'elle doit à l'occasion. Plus ces facilités sont grandes, plus violente est l'épidémie et, pour une agglomération donnée, plus courte. Quand la contagion ne rencontre plus devant elle que des sujets, rendus résistants par l'atteinte récente du mal ou par une atteinte ancienne, et seulement de rares individus sensibles, elle ne trouve pas aisément l'occasion de frapper ces rescapés dispersés ; elle les épargne faute de logique, disparaît sur place ou bien envahit les agglomérations voisines. Et, pen-dant un certain temps, la population touchée se trouve à l'abri d'une nouvelle at-teinte.
Les mêmes causes qui ont fait le début de l'épidémie créent les conditions fa-vorables à son retour. Souvent aussi, dans les intervalles des poussées épidémi-ques, la maladie se conserve dans le foyer même, pour peu qu'il ait quelque éten-due, sur les sujets épargnés et grâce aux importations de sujets neufs et aux nais-sances qui augmentent le nombre des êtres sensibles.
Certaines maladies épidémiques frappent plus gravement les enfants ; certai-nes paraissent être spéciales à l'enfance. La raison en est, d'ordinaire, que l'enfant, n'ayant pas été atteint encore par elle, leur est sensible, plus sensible, tandis que l'adulte qui les a subies dans le jeune âge y est devenu, de ce fait, ou plus résistant ou réfractaire.
Vis-à-vis d'un nombre tout aussi grand de maladies, graves chez les adultes, l'enfant offre, au contraire, une grande résistance. Celle-ci peut s'expliquer, dans certains cas, par une vaccination due à une atteinte antérieure de la mère. Cette immunité héréditaire n'a, sans doute, qu'une très faible durée. On conçoit que les organes neufs de l'enfant le protègent mieux des agents pathogènes et de leurs poisons que les organes fatigués de l'adulte, usés du vieillard.
Quoi qu'il en soit, par sa qualité de sujet neuf, alliée à sa meilleure résistance qui peut faire passer inaperçue une atteinte bénigne, l'enfant joue un rôle, d'autant plus important qu'il est souvent insoupçonné, dans la conservation des virus et dans le développement des épidémies.
Ce rôle, celui que jouent les sujets adultes sensibles, si valables qu'ils soient tous deux, ne sauraient expliquer à eux seuls la conservation des maladies infec-tieuses et la genèse de leurs poussées épidémiques. La part des infections inappa-rentes nous parait plus grande et, souvent, prééminente.
Laissons de côté le cas où un animal d'espèce éloignée se trouve être sensible sous forme inapparente à la maladie qui sévit sous forme évidente et épidémique dans une autre espèce. Le cas existe, nous le savons aujourd'hui. C'est celui de l'homme vis-à-vis du virus de la maladie du jeune âge des chiens et de celui de la peste porcine, maladies graves, épidémiques pour les espèces chez lesquelles elles sont familières au vétérinaire et qui ne déterminent, sur la nôtre, qu'une infection inapparente, inconnue jusqu'à nous. L'exemple est plein d'enseignement ; mais, comme cet enseignement va plus loin que l'intérêt du chapitre actuel, nous ne nous y attarderons que plus tard.
Ne nous occupons que des cas, aujourd'hui bien clairs, où, dans une même et seule espèce, naturellement frappée, il se rencontre des formes inapparentes à côté des formes à symptômes. Comment peut-on concevoir, dans ces cas, le rôle des infections inapparentes ?
Une première atteinte de la maladie épidémique laisse au sujet qui en a souf-fert un certain degré de résistance. Dans le cas des typhus, dans ceux de la fièvre typhoïde, de la variole, de la rougeole, etc., cette vaccination, consécutive à la première atteinte, est, suivant l'opinion commune, très solide, presque toujours définitive. Et, de fait, ce n'est que par exception qu'on observe des récidives chez les sujets guéris.
Si ces faits sont indiscutables, il est bien difficile d'admettre cependant que, dans leurs formes bénignes, ces maladies puissent conférer une immunité si dura-ble.
Nous avons constaté, dans les expériences dont le détail est resté encore iné-dit, que, si l'on inocule le virus de la rougeole à un sujet qui a présenté antérieu-rement une atteinte de cette infection, il montre parfois, au bout du délai d'incuba-tion normal (14 jours), une fièvre sans catarrhe oculonasal net et sans éruption. Une manifestation si réduite ne serait pas reconnue comme rougeole si elle se présentait au médecin non prévenu. Elle offrirait pourtant, elle offre le même dan-ger pour la contagion que la rougeole la mieux caractérisée du point de vue clini-que. Or, ce que nous avons réalisé expérimentalement, se passe, sans nul doute, dans la nature.

Nous n'avons pu, jusqu'à présent, provoquer la rougeole sous forme purement inapparente. Au contraire, nous l'avons dit, on connaît aujourd'hui les formes inapparentes des typhus, de la dengue, de la poliomyélite, pour nous en tenir à quelques unes des maladies humaines les mieux étudiées à ce point de vue et des plus contagieuses. Examinons-les tour à tour :
D'abord, le typhus. Observant un petit foyer de la maladie en Serbie, S. Ram-sine eut l'idée de chercher la réaction de Weil-Félix dans le sang de sujets qui n'étaient pas malades. Cette réaction, sans être formellement spécifique, donne de telles probabilités que c'est à elle qu'on demande journellement la confirmation du diagnostic. Elle est, à cette maladie, ce que la réaction de Wassermann, aujour-d'hui universellement employée, est à la syphilis. Ramsine trouva, parmi les sujets sains, un certain nombre d'individus qui présentaient une réaction positive. Le sang de l'un d'eux, inoculé au cobaye, donna à celui-ci un typhus expérimental net. De mêmes faits ont été reconnus depuis dans des conditions analogues par Barykine, Minervine et Kompanez en Russie. Ces auteurs ont observé chez l'homme, à la fois, des cas de typhus inapparent de récidive et de première inva-sion. L'existence que nous avions annoncée des deux formes inapparentes du ty-phus humain est donc aujourd'hui prouvée.
Les observations de G. Blanc et de Caminopetros sur l'existence de la dengue naturelle de l'homme sont aussi claires. Ces auteurs ont infecté des moustiques sur des malades, atteints de cette forme sans symptômes et ils ont ainsi transmis, par leur intermédiaire, à un sujet neuf une dengue cliniquement typique.
Notre Maître A. Netter, étudiant les foyers de poliomyélite d'une récente épi-démie de l'est de la France a constaté que les personnes saines de l'entourage des petits malades présentaient un sérum sanguin, doué de propriétés préventives net-tes vis-à-vis de l'inoculation du virus à des animaux sensibles. Un tel fait ne peut s'expliquer que par la contamination de ces sujets sous forme de maladie inappa-rente.
Ces quelques exemples, dans un chapitre de pathologie à peine ébauché, per-mettent de se rendre compte du rôle que jouent les infections inapparentes pour la conservation dans la nature des virus des maladies infectieuses ; ils montrent l'im-portance de ce rôle dans la genèse des épidémies.
Suivant sa nature et suivant la gravité qu'elle présente à sa première atteinte, la maladie infectieuse confère au sujet qu'elle a frappé une immunité plus ou moins solide, plus ou moins durable. Avec le temps, cette résistance, si solide qu'elle soit, tend à s'affaiblir. Pour les maladies, contractées une première fois dans l'en-fance, l'immunité qu'on observe chez l'adulte est, dans bien des cas, diminuée. Une épidémie, survenant dans une agglomération humaine, rencontre donc devant elle des individus extrêmement différents au point de vue de leur sensibilité : des sujets neufs et des sujets anciennement atteints dont l'immunité se trouve perdue ; des sujets qui ont conservé intacte la résistance conférée par la première atteinte ; et, entre ces deux classes d'individus, l'une sensible, l'autre réfractaire, toute l'échelle des résistances fortes, moyennes, faibles, qu'ont laissées à leur suite les premières atteintes. La maladie infectieuse de récidive revêtira donc des formes cliniques différentes suivant le degré de résistance des sujets qu'elle assaillira : grave ou moyenne avec symptômes évidents ; bénigne avec symptômes légers ; fruste à symptômes douteux, donc difficile à reconnaître ; enfin indiagnostiquable pour le médecin, inapparente. Au point de vue de la contagion, toutes ces formes se valent. L'inapparente est la plus dangereuse, parce qu'on ne s'en méfie pas, qu'on ne prend pas, vis-à-vis d'elle, les précautions de défense que les formes à symptômes imposent.
En dehors des poussées épidémiques, c'est surtout par des cas inapparents que la maladie se conserve. On ne concevrait pas la réapparition saisonnière des ma-ladies épidémiques dans les mêmes foyers s'il fallait que, pour se perpétuer, leurs agents pathogènes trouvassent toujours devant eux des sujets épargnés au cours de l'épidémie précédente, des enfants nés depuis sa disparition ou des immigres sen-sibles. Ce sont surtout les cas inapparents qui font la chaîne d'une saison à l'autre et permettent la conservation du virus et la reprise des épidémies.
L'hygiéniste doit leur accorder le rôle capital qu'ils jouent, avoir toujours dans l'esprit leur existence et prendre, lorsque cela est possible, les mesures prophylac-tiques qui permettent de s'en défendre. Dans le cas particulier du typhus, il doit, suivant l'heureuse expression de Ramsine, soumettre ces dissimulateurs incons-cients aux mêmes mesures que les malades reconnus et, comme il est impossible de les dépister, sauf par des méthodes de laboratoire trop longues, pratiquer l'épouillage sur toutes les personnes de l'entourage des malades, sur tous les indi-gènes du douar ou du village.
Qu'on ne croie pas qu'une maladie, non décelable par nos moyens cliniques, échappe fatalement à notre investigation. Nous savons reconnaître le typhus et quelques autres maladies inapparentes. De nouveaux progrès de nos méthodes de laboratoire nous permettront de les déceler toutes, un jour.

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LA MALADIE ÉPIDÉMIQUE

LA MALADIE ÉPIDÉMIQUE

Endémicité et épidémicité

On peut dire que toutes les maladies infectieuses offrent, au moins, un certain degré de contagiosité, puisque toutes peuvent se transmettre expérimentalement ou par suite d'une contamination accidentelle. Cependant, il est nombre d'infec-tions, même communes, qui ne se présentent à l'observation que sous forme de cas isolés, sans enchaînement à d'autres cas. La transmission par contagion ne saurait, dans ces maladies, être réalisée d'un individu sain à un individu malade. Les conditions que cette transmission exige ne le permettent pas. II faut que cha-que malade prenne son infection à la source commune.
Certaines de ces maladies sont liées à un facteur local, au sol par exemple, et n'ont, de ce fait, aucune tendance au déplacement. Il est des aires géographiques pour ces maladies. La famille des fièvres récurrentes nous fournit, à ce sujet, d'exemples nombreux. Toutefois, le déplacement du facteur, en apparence le moins mobilisable, n'est jamais impossible. Une espèce d'ornithodores qui parasi-te les rongeurs d'une région et paraît localisée aux terriers de cette région peut étendre son aire géographique. La même tique peut être transportée brusquement par un animal vagabond de son habitat ordinaire à un habitat éloigné et transporter avec elle le virus pathogène qu'elle héberge. En ce qui concerne les fièvres récur-rentes, tous les ornithodores qui parasitent des mammifères peuvent transmettre indifféremment n'importe lequel des agents de ces fièvres. Le déplacement d'un malade suffit donc à déplacer la maladie, sans que l'ornithodore ordinaire qui le transmet se déplace. Cependant, de telles maladies offrent un caractère de stabilité très grand. C'est pourquoi l'on peut en faire le type des maladies endémiques.
Il est, pour les maladies épidémiques, des cas isolés auxquels convient égale-ment le terme endémique, lorsque, les conditions ordinaires de diffusion venant à manquer, il ne se produit pas de passages du malade à l'homme sain. Une maladie, aussi diffusible que la fièvre jaune, trouve ainsi une barrière à son extension dans l'impossibilité où se rencontre son virus d'évoluer chez le moustique au-dessous d'un certain degré de température. Mais cette barrière géographique actuelle ne pourra-t-elle pas être, plus tard, reculée, même abolie ?
Tout donc, dans la diffusion des maladies, comme dans tout phénomène bio-logique naturel, est affaire de circonstances. Par conséquent, sachons, en conser-vant ces termes commodes : endémicité, épidémicité, qu'il n'existe pas, entre les catégories qu'elles étiquettent, de barrière qu'un agent pathogène ne puisse fran-chir ou derrière laquelle il ne puisse s'enfermer.

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