ANESTHÉSIE D'UN ENFANT DRÉPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE

ANESTHÉSIE D'UN ENFANT

DRÉPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE

ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE

La drépanocytose se caractérise par une anomalie de la polymérisation de

l'hémoglobine et surtout par une vascularrte chronique responsable d'une

atteinte polyviscérale (rein, poumon, foie, cerveau) à évaluer en préopératoire.

La prise en charge transfusionnelle préopératoire sera adaptée à chaque

patient et dépendra de 2 paramètres :

1. Le risque patient : les antécédents d'AVC, de syndrome thoracique aigu

et les anomalies du Doppler transcrânien sont considérés comme des

facteurs prédictifs de complications postopératoires.

2. Le risque c hirurgical :

• Risque faible:

- ORL (adénoïdectomie, yoyo), stomatologie, chirurgie cutanée, ophtalmologie,

chirurgie distale, hernies inguinale, ombilicale.

• Risque moyen :

- Amygdales, chirurgie génito-urinaire, chirurgie intra-abdominale, chirurgie

orthopédique.

• Risque élevé:

-Neurochirurgie. chirurgie thoracique. chirurgie cardiovasculaire.

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

• NFS, groupe sanguin, RAI.

• Électrophorèse de l'hémoglobine avec taux d'hémoglobine S.

• Selon la clinique: échographie cardiaque, Doppler transcrânien.

• La prise en charge transfusionnelle sera faite en concertation avec l'hématologue

pour les chirurgies à risque moyen et élevé. Elle vise à abaisser la

concentration d'HbS entre 35% et 50 %, afin de diminuer les risques de complications

péri-opératoires. En fonction du taux d'hémoglobine préopératoire

une simple transfusion ou rarement un échange transfusionnel seront réalisés

avant l'intervention.

• Transfuser de préférence des concentrés globulaires phénotypés afin de

diminuer le risque d'allo-immunisation.

• Un échange transfusionnel est efficace pendant 3 à 5 semaines.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE ----- --- - --

• Il faut perfuser l'enfant avant l'intervention pour prévenir la déshydratation

qui favorise la falciformation et l'hyperviscosité.

• L'installation doit être rigoureuse en évitant les zones de compression,

source de stase sanguine.

Les modalités de l'anesthésie sont peu spécifiques

• Prévention de l 'hypoxémie: Fi0 2 50%.

• Prévention de l'hypothermie.

• Intérêt de l'anesthésie locorégionale pour l'analgésie postopératoire.

• L'hydratation et l'oxygénation seront poursuivies pendant 48 h après l'intervention.

Antibioprophylaxie

• Considérer le drépanocytaire comme un asplénique.

• En préopératoire: poursuivre l'administration de l'oracilline (prévention systématique

de l'infection à pneumocoque chez l'enfant)

• En peropératoire: antibioprophylaxie selon protocole local (cf. Antibiothérapie

et Antibioprophylaxie).

• En postopératoire: amoxicilline IV 1 00 mg/kg/j et relais par oracilline dès

reprise alimentaire.

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ANCIEN PRÉMATURÉ DANS LA PREMIÈRE ANNÉE DE VIE

ANCIEN PRÉMATURÉ

DANS LA PREMIÈRE ANNÉE DE VIE

La prématurité se définit comme une naissance à un terme < 37 SA.

L'âge post-conceptionnel (APC) =terme + nombre de semaines de vie extrautérine.

Cette population d'enfants est exposée à un risque de morbidité respiratoire

plus importante.

La majorité des indications opératoires concernent la cure de hernie inguinale.

APNÉES __________________________________________ __

• FOR de survenue d'apnées après AG :

-Jeune âge gestationnel (risque inversement proportionnel à l'âge gestationnel).

- Anémie < 10 g/dl.

-Survenue d'apnées dans la période préopératoire récente.

• Privilégier les techniques d'anesthésie locorégionale pure (sans prémédication

et sans anesthésie générale de complément) comme la rachianesthésie

pour la chirurgie sous ombilicale.

• Imposant dans les cas où l'anesthésie générale est incontournable, une

durée de surveillance dépendante de I'APC, en salle de réveil ou dans une

unité de surveillance continue :

APC < 45 SA ou présence de FOR = > surveillance 1 2 heures

45 SA < APC < 60 SA = > surveillance 6 heures

• Administration de caféine (1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate de caféine soit

25 mg de caféine) : 20 mg/kg de citrate de caféine, IVL sur 30 min en sortie

de bloc, si AG.

• En cas d'apnées persistantes, envisager une CPAP nasale, éventuellement

associée à un relais per os par 5 mg/kg/j de citrate de caféine.

• En l'absence d'urgence, il est raisonnable d'attendre le terme corrigé de

45 SA avant de procéder à une cure chirurgicale de hernie inguinale chez

l'ancien préterme car dans cette population d'enfant, le risque d'étranglement

herniaire reste faible (collet large) et après le terme corrigé de 45 SA,

le risque respiratoire diminue beaucoup. Cependant, cette attitude reste

une décision concertée avec le chirurgien.

DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE -----------

• Définition: oxygéna-dépendance persistant à 36 semaines d'âge corrigé

ou au 28"m" jour de vie.

• Il faut privilégier I'ALR (péridurale analgésique) aux morphiniques intraveineux

pour extuber plus précocement les nourrissons.

• En l'absence d'urgence, attendre le sevrage de l'oxygène

AMBULATOIRE -·--- _ --·------

• Pas d'ambulatoire avant le terme corrigé de 60 semaines d'APC

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PARTICULARITÉS PHYSIOLOGIQUES DE L'ENFANT

PARTICULARITÉS PHYSIOLOGIQUES

DE L'ENFANT

RESPIRATION-------------------

• Compliance pulmonaire réduite associée à une compliance thoracique élevée

chez le nouveau né et le nourrisson :

- Risque de collapsus inspiratoire des voies aériennes en VS.

- Volume de fermeture élevé.

-Auto PEP 2-3 cmH20 (frein glottique) chez le nourrisson et le petit enfant

pour maintenir la CRF.

=» PEP à introduire dès le début de l'induction inhalatoire.

• Pressions d'insufflation élevées chez le prématuré, le nouveau-né et le

nourrisson (petit diamètre des voies aériennes).

• Espace mort -1/3 du Vt (2-3 ml/kg quel que soit l'âge) = réduire+++

espace mort secondaire au masque, filtre et circuit de ventilation.

• Ventilation alvéolaire (VA) élevée chez le nourrisson et le jeune enfant

(besoins en oxygène accrus, besoins métaboliques importants) avec une

augmentation de la FR inversement proportionnelle à l'âge et stabilité du Vt

à 7-8 ml/kg quel que soit l'âge (VA= 120-130 ml/ kg/min chez le nouveauné

et le nourrisson vs 60 ml/kg/min chez l'adulte).

• CRF réduite =réserves en 0 2 faibles, VAICRF = 5 chez le nourrisson (vs

1 ,4 chez l'adulte)

• Travail respiratoire augmenté = fatigabilité importante. Ventilation assistée

impérative chez le nouveau-né et le nourrisson intubé

• Réponse au C02 diminuée notamment en cas d'hypoxémie.

• Plus l'enfant est petit. plus la stimulation pharyngée peut entraîner une

apnée obstructive.

• Respiration nasale préférentielle jusqu'à l'âge de 2-3 mois (sonde orogastrique < 3 mois)

FONCTION CARDIOVASCULAIRE ------------

• Masse myocardique faible à la naissance.

• Immaturité des fonctions systoliques et diastoliques durant les premiers

mois de vie = sensibilité aux variations de charge.

• Débit cardiaque FC-dépendant durant les premiers mois de vie.

• Répartition préférentielle de la vol émie dans le territoire cave supérieur chez

le jeune enfant: bonne tolérance des anesthésies rachidiennes.

• Hypertrophie du secteur extra-cellulaire durant la première année de vie :

mauvaise tolérance de la déshydratation.

• Définition de l'hypotension: (cf. Monitorage peropératoire).

FONCTION RÉNALE----------------

• Tubulopathie physiologique jusqu'à l'âge de 4-5 mois= réduction du pouvoir

de concentration des urines, fuites sodées chez le prématuré, seuil

d 'élimination des bicarbonates abaissé.

• Fonction glomérulaire mature vers 1 an. Clairance de la créatinine- 20 ml!

min/1 , 73 m2 chez le nouveau-né (triple à la fin du 1"' mois de vie)

PHYSIOLOGIE CÉRÉBRALE------------ - -

• Compliance cérébrale réduite chez le jeune enfant (déplacement de la

courbe de compliance à gauche).

• Plage d'autorégulation du débit sanguin cérébral étroite chez le nouveau

né et le nourrisson.

• Grande sensibilité de l'enfant à l'encéphalopathie hyponatrémique (proscrire

les solutés très hypotoniques, contrôler les débits des perfusions+++).

RÉPARTITION DES LIQUIDES DANS L'ORGANISM E-----

BIOLOGIE DE L'ENFANT

Le nouveau-né est hypoprotidémique (hypoalbuminémie) ce qui entraîne

pour la plupart des agents anesthésiques, une fraction libre importante. Sa

réserve glucidique est basse (d'où la nécessité d 'une durée de jeûne courte).

Il existe une tendance à l'hypocalcémie chez le nouveau-né due à une fonction

parathyroïdienne immature et à des stocks en Vit D faibles.

HÉMOSTASE DE L'ENFANT -------------Tous

les facteurs vitamine K dépendants sont abaissés à la naissance (prot

C, IX, X, VIl, Il). Ceci est dû à l'immaturité des synthèses hépatiques et à un

déficit en vitamine K. Les enfants nourris au sein ont un déficit en vitamine K

(le lait maternel ne contenant pas de vitamine K). Le TCA peut être considéré

comme normal si le rapport malade/témoin est inférieur à 1,2.

(NB : les sérums témoins sont souvent des sérums adultes ce qui explique

l'allongement possible du TCA, sans significativité clinique). La constatation

d 'un allongement même modéré du TCA doit conduire à des explorations

complémentaires et à une concertation avec l'hématologue afin de conclure

sur le risque hémorragique éventuel.

Il existe 2 pics de risque thrombotique chez l'enfant, l'un à la naissance (déficit

en AT-Ill, protéine Cet S), l'autre à la puberté. Ces risques sont augmentés

lors des infections et en cas de cathétérisme veineux central.

NUMÉRATION GLOBULAIRE D E L'ENFANT-------Ces

valeurs sont données à titre indicatif, il faut bien évidemment prendre en

compte les normes retenues par les laboratoires.

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ANTIBIOTHÉRAPIE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE ANTIBIOTHÉRAPIE CHEZ L'ENFANT: POSOLOGIES

ANTIBIOTHÉRAPIE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE

ANTIBIOTHÉRAPIE CHEZ L'ENFANT: POSOLOGIES

NIB: Ne jamais dépasser les posologies de l'adulte

'' Posologie des aminosides fonction de la gravité du tableau clinique,

du terrain et du germe

• Administrer les posologies maximales en cas de sepsis sévère, choc septique,

oedèmes ± hypoalbuminémie, interactions médicamenteuses avec

induction enzymatique pour éviter le sous dosage.

• Durée de traitement habituelle 48-72 h. Au-delà de 5 jours, surveillance de

la résiduelle.

• Dosages plasmatiques (pic et résiduel) en cas d'insuffisance rénale

Intervalle d'administration des aminosides chez le NN et le

prémat uré.

ANTIBIOPROPHYLAXIE. _ _ _ ______ _ _ __ _

(cf. Anesthésie: antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique).

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BILAN PRÉOPÉRATOIRE

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

Il est prescrit à la fin de la consultation de pré-anesthésie après interrogatoire

des parents et examen clinique de l'enfant.

BILAN D'HÉMOSTASE ________________ _

• Avant l'âge de la marche ou en cas de chirurgie hémorragique, le bilan

d 'hémostase et la numération plaquettaire sont systématiques.

• Après l'âge de la marche, le bilan d 'hémostase n'est prescrit qu'en cas

d 'anomalie détectée à l'interrogatoire et/ou à l'examen clinique.

Questions posées aux parents concernant l'enfant et la fratrie:

~ Saignement plus de 24 hou transfusion sanguine après un traumatisme ou

un acte chirurgical. mineur (circoncision,. suture d'une plaie ... )? · ..

• Saigr)ement p-lus de 12 h après la sediori du c.ôrdon ombilical (carnet ·de santé) '? ·

• Après une eXtraction dentaire : saignemeht dans la nuit, ou après 24 h ou

· néces$ité d'une.suture.chirurQicale? . .

• Présence d'une ou plusieurs hématuries spontanées.?

·• Ecchymoses fréquentés sans cause apparente ?

• Epistaxis ayant néèessité'un traitement chirurgical ?

• Saignement .plus de 15 min après. une ponction veir.~euse ?

• Hémi:ùorre au point d.e·vaccination·?

• Tendance aU' saignement «continu>• ·? . ,- ,

• Présence ~·~n cépha:Jhén:~atome _ qu d'uhe'bosse sérosanguine néonatale?

• Présencè"de,gingiv'orragie··àu brossag·e ou à la perte d'une dent de lait ?

• Prise'.récente d'AINS ou salycilés? . .

• 1,'-ntécéden(persé>t;lnel ou familial : hémop~ilie, maladie de Willebrand, pur..

pù·ra thro'rribopênique auto-immun, leucémie ?

Signes recherchés à l'examen clinique de l'enfant en rapport avec

une pathologie impliquant un risque de saignement

• Ecchymoses. hématomes évoquant une diathèse hémorragique

• Pâleur signant une anémie

• Jctère, tiépatomégi:lliê~ splénomég?lle'

• Pétéchies ·

• Hémarthrosès

• Une réponse affirmative à l'une des questions ou la présence d'un de ces

signes cliniques invitent à demander une exploration biologique de l'hémostase

en concertation avec un médecin hémobiologiste : TCA, temps

de Quick ±cofacteurs, numération plaquettaire, bilan de Willebrand, PFA.

• Quel que soit le type d'ALR envisagé, il ne faut pas pratiquer de bilan

systématique lorsque la marche est acquise et l'étape clinique totalement

négative (anamnèse et examen clinique).

AUTRES EXAMENS ________________ _

Les autres examens (ionogramme sanguin, fonction rénale, groupe sanguin,

échographie cardiaque ... ) ne sont demandés qu'en présence d 'une pathologie

pré-existante ou d'une intervention le justifiant.

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CONSULTATION D'ANESTHÉSIE AVEC LES PARENTS

CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

AVEC LES PARENTS

L'enfant doit être accompagné par son père ou sa mère. Ce sont les seuls,

avec l'enfant, à pouvoir recevoir l'information claire, loyale et appropriée sur

l'anesthésie et ses risques.

INTERROGATOIRE DU OU DES PARENTS ET LECTURE DU

CARNET DE SANTÉ __

Antécédents médicaux et chirurgicaux de l'enfant, allergie, recherche d'un

syndrome hémorragique (cf. Bilan préopératoire), infection ORL récente ou

en cours, tabagisme passif(> 5 cigarettes/j), antécédents familiaux (myopathie,

coagulopathie).

EXAMEN DE L'ENFANT (INTERLOCUTEUR PRIVILÉGIÉ) __ _

• Poids, taille.

• Examen standard.

• Examen ORL: enfant enrhumé+++, difficultés d'intubation (syndrome dysmorphique),

identification des dents mobiles.

• Repérage des abords veineux, noter le côté du pouce •• sucé"·

CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES À L'ANESTHÉSIE (cf.

enfant enrhumé) ____________________________________________ _

LES EXAMENS SELON LA CHIRURGIE (cf.Bilan préopératoire) _ _

HÔPITAL DE JOUR (HDJ) - --------- - ----

• Critères autorisant I'HDJ: âge> 3 mois, présence de 2 adultes nécessaires

(dont 1 parent) lors du retour en voiture pour les enfants < 1 0 ans. La

durée de trajet hôpital-domicile n'est plus un critère d'exclusion, à condition

d'avoir un accès facile aux soins à proximité du domicile (convention).

• Information adaptée, personnalisée et compréhensible pour les parents

mais également pour l'enfant: consignes de jeûne, consignes sur l'analgésie

postopératoire et la reprise de l'alimentation.

• Consigner par écrit les recommandations faites.

• L'HOJ est contre-indiqué chez l'ancien prématuré: âge corrigé < 60 SA

INFORMATION ET CONSENTEMENT CONSIGNÉS SUR LE

DOSSIER - - ------- --------------

• Technique d'anesthésie notamment ALR, monitorage invasif.

• Transfusion (chirurgie des tumeurs, des gros vaisseaux ou du foie),

• Analgésie postopératoire.

• Remettre un texte d'information (document AOARPEF).

• L'autorisation d'opérer et d'anesthésier doit être signée par les 2 parents,

conformément à la loi du 4 mars 2002 sur l'autorité parentale, qu'ils soient

en couple ou séparés. En cas de parents séparés, il ne faut pas confondre

" droit de garde » et .. autorité parentale " . La déchéance des droits parentaux

procède soit de l'absence de reconnaissance pendant la première

année de vie soit d'une décision de justice.

" PRESCRIRE , LE JEÛNE, LA PRÉM ÉDICATION ---- -Le

jeûne préopératoire

w L'eau, le jus de pomme sans pulpe et le thé sont des liquides clairs.

•• Le lait et les jus de fruits avec pulpe sont des solides.

Dans le cadre de l'urgence, on compte 6 h de jeûne à partir de l'heure du

traumatisme.

La pommade EMLA® (cf. Utilisation de I'EMLA®)

La prémédication

• Objectif : réduction de l'anxiété de séparation et des troubles du comportement

postopératoire, compliance lors de l'induction.

• Elle s'adresse plus particulièrement aux enfants de 1 à 6 ans et aux adolescents.

Inutile avant 6 mois.

• Les benzodiazépines seront évitées en cas d'obstruction des voies

aériennes supérieures ou de myopathie,

• La voie intramusculaire est proscrite.

Midazolam

• Utiliser la forme injectable 1 amp = 5 ml= 5 mg, 30 min avant l'induction.

• Voie orale: 0,3-0,5 mg/kg dans une cuillerée d'eau sucrée,

• Cette molécule a une ~ vie courte (< 2 h). Propriétés: anxiolyse, sédation,

amnésie, myorela.xant, anticonvulsivant. Ne pas dépasser une dose totale de 10 mg.

Clonidine

• Utiliser la forme injectable 1 amp = 1 ml = 150 ~g à 60 à 90 minutes avant l'induction.

• Voie orale: 4 ~g/kg dans une cuillerée d'eau sucrée.

• Associer de l'atropine: 20 à 40 ~glkg

• Elle peut être injectée en IVL, en peropératoire, à la posologie de 2 IJg/kg,

pour prévenir l'agitation postopératoire. Elle diminue les CAM des halogénés

de 30 à 40 %. Elle n'est pas dépresseur respiratoire (amygdales obstructives++).

Hydroxyzine

• Aucune efficacité démontrée.

Hypnose

• Technique d'avenir, elle permet de diminuer l'anxiété à l'induction et de

réduire les troubles du comportement postopératoires

Estomac plein

Administrer avant l'induction: ranitidine (Raniplex®) effervescente: 2 mg/kg

(maximum 300 mg).

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Prévention primaire

Prévention primaire

La plupart des cancers sont évitables. Dans leur grande majorité, ils correspondent

à la dégénérescence maligne d’un état précancéreux préalable et ancien. Le

plus souvent, celui-ci résulte lui-même de modes de vie préjudiciables à la santé, sur

lesquels chacun peut intervenir. La suppression du tabac ferait presque disparaître

les cancers respiratoires et réduirait de moitié la mortalité par cancer chez l’homme

européen. L’infl uence cancérogène de l’alimentation est plus complexe et plus mal

cernée, mais une alimentation équilibrée, adaptée à des activités physiques signifi catives

et régulières se justifi e pour améliorer la santé en général et réduire les risques

d’obésité, avant d’éviter un cancer. Une hygiène générale devrait achever la disparition

des cancers du col utérin et diminuer l’incidence de nombreux cancers observés

chez les sujets défavorisés. La surveillance des produits industriels doit rester attentive.

Dans l’ensemble, chaque individu bien informé a un grand pouvoir de décision

personnelle pour réduire sensiblement plutôt que pour augmenter ses risques de

cancer. Il peut faire ses choix seul ou être sensibilisé et aidé par un médecin.

De nombreuses enquêtes épidémiologiques recoupées par des travaux expérimentaux

apportent des informations précises sur l’origine des cancers humains,

sur les divers facteurs qui les favorisent, les mécanismes physiopathologiques

en cause et les moyens de les enrayer.

L’âge est le facteur le plus infl uent. Les cancers de l’enfant représentent seulement

1 % de l’ensemble des tumeurs malignes. L’incidence de ces dernières

augmente surtout à partir de 40-50 ans et elle continue à s’accentuer jusqu’à un

âge avancé, dans les deux sexes. Aussi l’allongement de la vie, que l’on a par ailleurs

beaucoup de raisons d’apprécier, s’accompagne inévitablement d’une augmentation

de l’incidence des cancers. Cependant, l’âge physiologique compte plus que

l’âge civil. Contrairement à une idée répandue, l’âge ne s’accompagne pas forcément

d’une détérioration de la santé. L’allongement de la « vie sans handicap

majeur » est plus important que celui de la vie. Autrement dit, une vie prolongée

ne s’accompagne pas d’une période d’invalidité plus longue, au contraire. Vieillesse

n’implique pas sénilité. Incapacités et fragilité n’accompagnent pas inéluctablement

le vieillissement. Cette amélioration fait désormais parler de « personne âgée » non

plus à partir de 60-65 ans comme naguère, mais plutôt après 75 ans, et de « très

vieux » après 85 ans. Même au-delà de ce seuil, près de deux tiers des personnes

vivent seules ou en couple, de façon autonome. Il y a de plus en plus de « vertes

vieillesses ».

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