Carcinomes des lèvres
Key points
Carcinoma of the lips
Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the
skin, is the most common malignant tumor of the lips.
It occurs especially in men.
Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic
irritation.
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.
Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or
an ulceration.
Standard treatment is surgical excision with reconstruction.
Points essentiels
Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente
des lèvres.
Il survient surtout chez les hommes.
Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,
des irritations chroniques.
La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.
L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une
érosion croûteuse ou une ulcération.
Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de
reconstruction.
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui
forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes
sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt rares dans cette localisation.
Rappels anatomiques
Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la couche glandulaire (figure 2).
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Figure 1 Anatomie des lèvres |
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Figure 2 Coupe sagittale de la lèvre inférieure |
La vascularisation et le réseau lymphatique sont très importants.
La sensibilité est assurée par des branches du trijumeau
(V), nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf mentonnier
pour la lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des
branches du facial (VII).
Carcinomes épidermoïdes
Aspects épidémiologiques
L’incidence exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à
évaluer car ils font l’objet d’une approche épidémiologique
globale avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et
du larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les
cancers de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet
communes, parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au
tabagisme et à la consommation excessive d’alcool. Les derniers
indicateurs et données en France [1] figurent dans le
tableau I.
Les 24 500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oesophage
observés correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres,
cavité buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à
l’oesophage). Selon les enquêtes, la distribution précise par
sous-localisation varie, elle n’est pas toujours disponible en
France. En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS
(14 926 chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisations
labiales (code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans
l’ICD-10) ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes)
ayant entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2].
Dans les localisations VADS, le cancer des lèvres est en
7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme
par ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers
buccaux en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital
de la Salpêtrière) [3].
Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de
manière plus générale chez les caucasiens (race blanche), où
le cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers
buccaux [4,5]. Cette variation est probablement due à une
implication différente des principaux facteurs de risque : radiations
ultraviolettes (UV) et tabac.
Le carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme
d’âge mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée
dans 2 % à 2,8 % des cas ; 90% des patients ont plus de 45 ans
et 50 % ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge
est beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les
individus à peau jaune.
Facteurs étiologiques
L’exposition chronique au soleil (UV) constitue un risque
admis de carcinome labial prédominant chez les personnes
à peau claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et
aux intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des latitudes
très ensoleillées (Australie, Texas. . .). Le rôle carcinogène
des UV B est démontré et apparaît prépondérant
devant les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de
l’exposition et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des
lésions de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde
peut se développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours
corrélée à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres
facteurs exogènes interviennent et ont une action synergique,
en particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être
consommé de diverses manières (cigarette, pipe, chique
etc. . .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies
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Année 2000. b Année 2002. c Année 20002, hors séances de chimiothérapie et radiothérapie. |
où les dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du
carcinome épidermoïde labial.
Des carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les
greffés d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immunosuppresseur
dans des délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les
transplantés rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est
majoré en fonction du phototype (clair), d’une exposition
solaire élevée et de la durée de l’immunosuppression induite.
Le rôle cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus),
fréquemment trouvé dans les lésions de ces patients, demeure
controversé. Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui
peut occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolution
lente vers la transformation maligne.
D’autres affections telles les lésions chroniques (radiodermites,
brûlures) peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également
citer la maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et certaines
génodermatoses tel le xeroderma pigmentosum ou
l’albinisme.
Aspects cliniques
La localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le
tiers moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisation
privilégiée chez la femme même s’il existe un plus grand
pourcentage de localisations labiales supérieures que chez
l’homme.
Cliniquement, il apparaît d’emblée, ou se développe sur une
lésion précancéreuse.
Lésions précancéreuses
La leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle
est le plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille
de la lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une
lésion similaire en « décalque » au niveau labial supérieur)
(figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou
moins épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit
homogène (hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat
inflammatoire chronique), soit nodulaire inhomogène
(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies
épithéliales sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration,
érosion ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale
fait craindre une transformation maligne.
Le carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à
partir d’une chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation
réactionnelle apparaissant sur des lésions initialement érythémateuses
et squameuses à surface irrégulière non indurée. Des
croûtes se forment, et leur arrachement provoque de petits
saignements (figure 4). Des surinfections sont possibles. Les
lésions de chéilite actinique doivent être surveillées régulièrement
(au moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier
cliniquement la transformation maligne et un contrôle histologique
est souvent indispensable. En présence de dysplasies,
l’exérèse est la règle, souvent en recourant à une vermillonectomie.
Il s’agit de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge
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Figure 3 Leucoplasie tabagique |
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Figure 4 Chéilite actinique |
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Figure 5 Carcinome épidermoïde labial inférieur |
pour examen histologique de la totalité de la pièce. La réparation
se fait par glissement de la muqueuse de la face interne de
la lèvre inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut
être associée à d’autres kératoses actiniques des téguments
exposés, particulièrement la face.
Chéilite actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et
augmenter le risque de carcinome.
Enfin, le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur
d’autres lésions précancéreuses comme :
l’e´ rythroplasie de Queyrat (rarement labiale pure) ;
les le´ sions liche´ niennes chroniques ;
les le´ sions de lupus chronique ;
une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices de bruˆ lures ;
les radiodermites ;
les ulce´ rations chroniques.
Types de description
Le carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous
forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une
ulcération à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente
(figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante
est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion
qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en
profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles
de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcérovégétante.
L’extension du côté buccal peut atteindre le
sillon gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en
dehors la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier
cas un pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations labiales
multiples sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes
peuvent être présents dans d’autres localisations, VADS ou
cutanées.
Les métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la
fréquence des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à
10 % lors de la première consultation [8] ; elles sont sousmentales,
sous-mandibulaires et, dans les cas avancés, préauriculaires
et jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien
différenciés métastasent dans moins de 10 % des cas alors que
les carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2.
Les carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métastasent
plus rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs,
probablement parce que le drainage lymphatique labial supérieur
est plus riche. Métastases mandibulaires et métastases
multiples entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi
été rapportées.
Histopathologie
Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse
d’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelle
que l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une prolifération
épithéliale maligne développée aux dépens des kératinocytes.
Selon le degré d’infiltration et de franchissement de
la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intraépithélial
ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou
de carcinome invasif.
Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire
de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans
modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement
stratifié, avec des noyaux de forme et de taille
inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en
surface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,
mais on détecte également quelques brèches dans la basale
avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le
carcinome épidermoïde invasif est fréquemment constaté
d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par
la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein
chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire
plus ou moins important est présent dans le stroma.
Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le
degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,
peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le
carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,
fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées.
L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme
de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce
qui signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.
Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »
histologique) est fonction demultiples facteurs : taille initiale de
la tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de
métastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type histologique
(les formes moins différenciées étant en principe plus
sévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme et
enfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des
autres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.
Formes cliniques particulières
Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure
Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont
l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout
en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac
est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte
(« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou
noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude
féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la
femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser
dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu
symptomatiques se développent, uniformes mais mal
circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis
surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge
avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool
sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer.
Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,
rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome
épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires
accessoires de la face interne des lèvres.
Cancers de la commissure labiale
Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion
est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se
produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la
peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse
rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite.
Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent
d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer
le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de
Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité
que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.
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Figure 6 Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabacchiqué) |
Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées
aux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transformation
maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou
papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL
(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier
cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus
ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la
commissure (figure 7). Différents stades histologiques (stade
I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés
à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secondaires
sur les faces latérales des papilles et épaississement des
couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution
inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade
III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions
orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance
rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation
de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque
d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes
ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les
métastases sont rares.
Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie
homogène évoluant progressivement pour devenir inhomogène
avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire
et/ou verruqueuse avec transformation maligne.
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la
recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au
niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,
de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panendoscopie
peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et
une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
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Figure 7 Carcinome verruqueux commissural gauche |
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Figure 8 Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure |
les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adénopathie,
on demande une tomodensitométrie de la région
cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie
d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dieffenbach,
Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,
Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].
L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute reconstruction
labiale.
Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un
évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuellement
combiné avec la radiothérapie selon le nombre de ganglions
atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour
certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien
est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.
La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une
équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.
La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la
curiethérapie est actuellement exceptionnelle.
Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et
peut atteindre 96,7.
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires labiales
sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes
salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations
(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et
les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre
inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.
Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont
relativement précoces.
Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers
cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant
cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur
est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique
est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet
perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel
(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.
