Naissance, vie et mort de la maladie épidémique
Lorsque les propriétés virulentes de certains microbes pathogènes sont portées à un point extrême ou que la contamination se trouve favorisée par de grandes facilités de contact, mieux encore si ces deux conditions se rencontrent à la fois, les maladies peuvent frapper, dans un temps court, un grand nombre d'individus appartenant à la même espèce. Il y a alors épidémie.
Il est exceptionnel qu'une maladie épidémique frappe plus d'une espèce. La constance de tous les facteurs favorables est, en effet, nécessaire pour créer l'en-chaînement fragile de circonstances sans lequel la nature rate son oeuvre. Variole, rougeole, scarlatine, fièvres récurrentes, fièvre typhoïde, fièvre jaune, choléra, méningite cérébrospinale, poliomyélite, grippe, paludisme sont des maladies pro-pres à l'homme, comme la fièvre aphteuse l'est aux bovidés, la clavelée au mou-ton, les pestes porcines au porc, les pestes aviaires aux oiseaux. Par exception, les épidémies de peste bubonique sont communes à l'homme et à certains rongeurs, en particulier les rats.
Toutefois, de cette constatation, il ne s'ensuit pas fatalement qu'une espèce animale ne joue ou ne puisse jouer un rôle dans la conservation et la propagation d'une maladie épidémique chez une autre espèce. Il suffirait, pour cela, que voisi-ne, par les conditions de son existence, de l'espèce que l'épidémie frappe, elle fût sensible à cette maladie sous forme inapparente.
Dans les conditions d'observation actuelle des épidémies, l'espèce sensible paraît être aussi celle qui conserve le virus. C'est donc par passages incessants d'un sujet atteint à un sujet neuf que la maladie s'entretient. Lorsque les contacts se multiplient, lorsque des souffrances collectives (guerres, disettes, misère) font disparaître les résistances naturelles ou acquises, lorsqu'un certain nombre d'an-nées, écoulées depuis la dernière épidémie, ont amené la perte de l'immunité consécutive à la première atteinte, la contagion, au lieu de ne trouver devant elle que de rares individus sensibles, en rencontre subitement un grand nombre. Elle peut alors frapper la plupart des membres d'une agglomération humaine ou anima-le, dévaster une région.
Toutes les maladies ne peuvent pas profiter de ces facilités. Les plus conta-gieuses trouvent une barrière dans les conditions mêmes qui sont nécessaires à leur propagation. Point d'épidémies possibles de typhus ou de récurrente là où manque le pou ; pas de paludisme, de fièvre jaune, de dengue sans la présence des espèces particulières de moustiques qui en assurent la transmission ; pas d'épidé-mies de typhoïde, de dysenterie, de choléra sur les populations qui bénéficient d'une bonne hygiène alimentaire, d'eaux pures.
La plupart des maladies épidémiques rencontrent, d'autre part, le principal obstacle à leur expansion dans la résistance conférée aux animaux sensibles par une première atteinte. Cette résistance peut être forte comme dans le cas de la rougeole, de la variole, des typhus, de la fièvre typhoïde ; elle peut ne pas dépas-ser quelques années, même quelques mois comme dans la grippe, la fièvre aph-teuse dont les épidémies reparaissent aux lieux déjà frappés quand les circonstan-ces s'y prêtent et que les immunités sont perdues.
Nos méthodes de vaccination préventive s'opposent de plus en plus active-ment à la formation des épidémies. Il ne faut pas oublier que la nature n'agit pas d'après un programme préconçu et que ses plus belles réussites (les grandes épi-démies pourraient passer pour son chef-d'oeuvre) ne sont qu'effet de hasards qui se reproduisent.
De même, une fois déclarée, l'épidémie évolue suivant les facilités qu'elle doit à l'occasion. Plus ces facilités sont grandes, plus violente est l'épidémie et, pour une agglomération donnée, plus courte. Quand la contagion ne rencontre plus devant elle que des sujets, rendus résistants par l'atteinte récente du mal ou par une atteinte ancienne, et seulement de rares individus sensibles, elle ne trouve pas aisément l'occasion de frapper ces rescapés dispersés ; elle les épargne faute de logique, disparaît sur place ou bien envahit les agglomérations voisines. Et, pen-dant un certain temps, la population touchée se trouve à l'abri d'une nouvelle at-teinte.
Les mêmes causes qui ont fait le début de l'épidémie créent les conditions fa-vorables à son retour. Souvent aussi, dans les intervalles des poussées épidémi-ques, la maladie se conserve dans le foyer même, pour peu qu'il ait quelque éten-due, sur les sujets épargnés et grâce aux importations de sujets neufs et aux nais-sances qui augmentent le nombre des êtres sensibles.
Certaines maladies épidémiques frappent plus gravement les enfants ; certai-nes paraissent être spéciales à l'enfance. La raison en est, d'ordinaire, que l'enfant, n'ayant pas été atteint encore par elle, leur est sensible, plus sensible, tandis que l'adulte qui les a subies dans le jeune âge y est devenu, de ce fait, ou plus résistant ou réfractaire.
Vis-à-vis d'un nombre tout aussi grand de maladies, graves chez les adultes, l'enfant offre, au contraire, une grande résistance. Celle-ci peut s'expliquer, dans certains cas, par une vaccination due à une atteinte antérieure de la mère. Cette immunité héréditaire n'a, sans doute, qu'une très faible durée. On conçoit que les organes neufs de l'enfant le protègent mieux des agents pathogènes et de leurs poisons que les organes fatigués de l'adulte, usés du vieillard.
Quoi qu'il en soit, par sa qualité de sujet neuf, alliée à sa meilleure résistance qui peut faire passer inaperçue une atteinte bénigne, l'enfant joue un rôle, d'autant plus important qu'il est souvent insoupçonné, dans la conservation des virus et dans le développement des épidémies.
Ce rôle, celui que jouent les sujets adultes sensibles, si valables qu'ils soient tous deux, ne sauraient expliquer à eux seuls la conservation des maladies infec-tieuses et la genèse de leurs poussées épidémiques. La part des infections inappa-rentes nous parait plus grande et, souvent, prééminente.
Laissons de côté le cas où un animal d'espèce éloignée se trouve être sensible sous forme inapparente à la maladie qui sévit sous forme évidente et épidémique dans une autre espèce. Le cas existe, nous le savons aujourd'hui. C'est celui de l'homme vis-à-vis du virus de la maladie du jeune âge des chiens et de celui de la peste porcine, maladies graves, épidémiques pour les espèces chez lesquelles elles sont familières au vétérinaire et qui ne déterminent, sur la nôtre, qu'une infection inapparente, inconnue jusqu'à nous. L'exemple est plein d'enseignement ; mais, comme cet enseignement va plus loin que l'intérêt du chapitre actuel, nous ne nous y attarderons que plus tard.
Ne nous occupons que des cas, aujourd'hui bien clairs, où, dans une même et seule espèce, naturellement frappée, il se rencontre des formes inapparentes à côté des formes à symptômes. Comment peut-on concevoir, dans ces cas, le rôle des infections inapparentes ?
Une première atteinte de la maladie épidémique laisse au sujet qui en a souf-fert un certain degré de résistance. Dans le cas des typhus, dans ceux de la fièvre typhoïde, de la variole, de la rougeole, etc., cette vaccination, consécutive à la première atteinte, est, suivant l'opinion commune, très solide, presque toujours définitive. Et, de fait, ce n'est que par exception qu'on observe des récidives chez les sujets guéris.
Si ces faits sont indiscutables, il est bien difficile d'admettre cependant que, dans leurs formes bénignes, ces maladies puissent conférer une immunité si dura-ble.
Nous avons constaté, dans les expériences dont le détail est resté encore iné-dit, que, si l'on inocule le virus de la rougeole à un sujet qui a présenté antérieu-rement une atteinte de cette infection, il montre parfois, au bout du délai d'incuba-tion normal (14 jours), une fièvre sans catarrhe oculonasal net et sans éruption. Une manifestation si réduite ne serait pas reconnue comme rougeole si elle se présentait au médecin non prévenu. Elle offrirait pourtant, elle offre le même dan-ger pour la contagion que la rougeole la mieux caractérisée du point de vue clini-que. Or, ce que nous avons réalisé expérimentalement, se passe, sans nul doute, dans la nature.
Nous n'avons pu, jusqu'à présent, provoquer la rougeole sous forme purement inapparente. Au contraire, nous l'avons dit, on connaît aujourd'hui les formes inapparentes des typhus, de la dengue, de la poliomyélite, pour nous en tenir à quelques unes des maladies humaines les mieux étudiées à ce point de vue et des plus contagieuses. Examinons-les tour à tour :
D'abord, le typhus. Observant un petit foyer de la maladie en Serbie, S. Ram-sine eut l'idée de chercher la réaction de Weil-Félix dans le sang de sujets qui n'étaient pas malades. Cette réaction, sans être formellement spécifique, donne de telles probabilités que c'est à elle qu'on demande journellement la confirmation du diagnostic. Elle est, à cette maladie, ce que la réaction de Wassermann, aujour-d'hui universellement employée, est à la syphilis. Ramsine trouva, parmi les sujets sains, un certain nombre d'individus qui présentaient une réaction positive. Le sang de l'un d'eux, inoculé au cobaye, donna à celui-ci un typhus expérimental net. De mêmes faits ont été reconnus depuis dans des conditions analogues par Barykine, Minervine et Kompanez en Russie. Ces auteurs ont observé chez l'homme, à la fois, des cas de typhus inapparent de récidive et de première inva-sion. L'existence que nous avions annoncée des deux formes inapparentes du ty-phus humain est donc aujourd'hui prouvée.
Les observations de G. Blanc et de Caminopetros sur l'existence de la dengue naturelle de l'homme sont aussi claires. Ces auteurs ont infecté des moustiques sur des malades, atteints de cette forme sans symptômes et ils ont ainsi transmis, par leur intermédiaire, à un sujet neuf une dengue cliniquement typique.
Notre Maître A. Netter, étudiant les foyers de poliomyélite d'une récente épi-démie de l'est de la France a constaté que les personnes saines de l'entourage des petits malades présentaient un sérum sanguin, doué de propriétés préventives net-tes vis-à-vis de l'inoculation du virus à des animaux sensibles. Un tel fait ne peut s'expliquer que par la contamination de ces sujets sous forme de maladie inappa-rente.
Ces quelques exemples, dans un chapitre de pathologie à peine ébauché, per-mettent de se rendre compte du rôle que jouent les infections inapparentes pour la conservation dans la nature des virus des maladies infectieuses ; ils montrent l'im-portance de ce rôle dans la genèse des épidémies.
Suivant sa nature et suivant la gravité qu'elle présente à sa première atteinte, la maladie infectieuse confère au sujet qu'elle a frappé une immunité plus ou moins solide, plus ou moins durable. Avec le temps, cette résistance, si solide qu'elle soit, tend à s'affaiblir. Pour les maladies, contractées une première fois dans l'en-fance, l'immunité qu'on observe chez l'adulte est, dans bien des cas, diminuée. Une épidémie, survenant dans une agglomération humaine, rencontre donc devant elle des individus extrêmement différents au point de vue de leur sensibilité : des sujets neufs et des sujets anciennement atteints dont l'immunité se trouve perdue ; des sujets qui ont conservé intacte la résistance conférée par la première atteinte ; et, entre ces deux classes d'individus, l'une sensible, l'autre réfractaire, toute l'échelle des résistances fortes, moyennes, faibles, qu'ont laissées à leur suite les premières atteintes. La maladie infectieuse de récidive revêtira donc des formes cliniques différentes suivant le degré de résistance des sujets qu'elle assaillira : grave ou moyenne avec symptômes évidents ; bénigne avec symptômes légers ; fruste à symptômes douteux, donc difficile à reconnaître ; enfin indiagnostiquable pour le médecin, inapparente. Au point de vue de la contagion, toutes ces formes se valent. L'inapparente est la plus dangereuse, parce qu'on ne s'en méfie pas, qu'on ne prend pas, vis-à-vis d'elle, les précautions de défense que les formes à symptômes imposent.
En dehors des poussées épidémiques, c'est surtout par des cas inapparents que la maladie se conserve. On ne concevrait pas la réapparition saisonnière des ma-ladies épidémiques dans les mêmes foyers s'il fallait que, pour se perpétuer, leurs agents pathogènes trouvassent toujours devant eux des sujets épargnés au cours de l'épidémie précédente, des enfants nés depuis sa disparition ou des immigres sen-sibles. Ce sont surtout les cas inapparents qui font la chaîne d'une saison à l'autre et permettent la conservation du virus et la reprise des épidémies.
L'hygiéniste doit leur accorder le rôle capital qu'ils jouent, avoir toujours dans l'esprit leur existence et prendre, lorsque cela est possible, les mesures prophylac-tiques qui permettent de s'en défendre. Dans le cas particulier du typhus, il doit, suivant l'heureuse expression de Ramsine, soumettre ces dissimulateurs incons-cients aux mêmes mesures que les malades reconnus et, comme il est impossible de les dépister, sauf par des méthodes de laboratoire trop longues, pratiquer l'épouillage sur toutes les personnes de l'entourage des malades, sur tous les indi-gènes du douar ou du village.
Qu'on ne croie pas qu'une maladie, non décelable par nos moyens cliniques, échappe fatalement à notre investigation. Nous savons reconnaître le typhus et quelques autres maladies inapparentes. De nouveaux progrès de nos méthodes de laboratoire nous permettront de les déceler toutes, un jour.
